糖尿病患者如何合理用药

　　糖尿病是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作用的缺陷而导致慢性血糖增高为特征的代谢性疾病。长期高血糖可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变，病情严重者可致残、致死。我国现有糖尿病患者约9240万人，此外还有1.48亿人处于糖尿病前期。每年因糖尿病死亡300万人以上，它已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大杀手。数据显示，糖耐量减低（IGT）可能在诊断糖尿病的12年前就已经开始，而糖尿病在诊断前4～7年就已经开始。首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科副主任医师张春芳提醒，早筛查早诊断对于糖尿病患者来说意义重大；早发现，并及时予以合理的药物治疗，有效控制血糖水平，糖尿病患者也能够像正常人一样生活。

　　血糖控制目标应个性化

　　张春芳说，血糖是糖尿病诊断的金标准。空腹血糖大于或等于7.0mmol/l，餐后2小时血糖大于或等于11.1mmol/l，可诊断为糖尿病。糖化血红蛋白（HbA1c）能反映患者近8～12周血糖平均水平，是评价血糖控制水平的主要指标之一。一般情况下，HbA1c控制目标应该小于7%，但血糖控制目标应个性化。病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心、脑血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽量接近正常水平。而儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命不长，以及合并严重心脑血管疾病患者血糖控制目标宜适当放宽。

　　药物选择权衡疗效和安全性

　　口服降糖药主要有5类，分别是磺脲类（如优降糖、美吡达、达美康、糖适平、亚莫利、瑞易宁）、双胍类（如二甲双胍）、α-糖苷酶抑制剂（如拜糖平）、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（如罗格列酮）、非磺脲类胰岛素促泌剂（如格列奈类：诺和龙、唐力）。它们作用机制和部位不同，通常不同作用机制的降糖药物可以联合使用。医生会根据患者不同情况权衡疗效与安全性，来进行个性化选择。此外，还有基于肠促胰素的新型降糖药物有二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）、胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂。

　　糖尿病患者老年人居多，通常有各种并发症、需要终身服药、且服用多种药物，因此更加关注药物安全性。张春芳医生特别指出，选择药物时要注意以下几点：因为老年人低血糖的危害更大，肾功能下降，所以适宜选择降糖作用弱的，且不主要通过肾脏排泄的药（如拜糖平、糖适平、诺和龙等）；当处于缺氧、心肌缺血的边缘状态，尽量不使用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，慎重使用磺脲类口服降糖药，首选药物为胰岛素；血糖很高者宜先用胰岛素强化治疗；肾功能不全者宜选用糖适平、瑞格列奈、胰岛素、拜糖平；肝功能受损者可选用胰岛素。

　　胰岛素治疗注意时机

　　胰岛素治疗是糖尿病治疗中一个重要的手段。胰岛素的使用原则为在一般治疗和饮食治疗基础上进行，用量用法应个性化，从小剂量开始，稳步调整剂量，可与口服降糖药联合使用。

　　对于何时开始启用胰岛素治疗，张春芳介绍，1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标；与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者；在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。一些特殊情况下也需应用胰岛素，如初诊2型糖尿病患者血糖很高，使用胰岛素强化治疗；感染及合并严重并发症；妊娠；围手术期。

　　胰岛素治疗的不良反应有体重增加、过敏、水肿、视力模糊、注射部位脂肪萎缩、皮下脂肪增生、低血糖。目前尚无有效手段延缓2型糖尿病的进展，而且由于降糖治疗的强度不断加大，带来的严重低血糖事件发生率加倍增加。而一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处，因此需要特别注意预防低血糖的发生。

　　仅控制好血糖远远不够

　　糖尿病危害来自六大杀手，分别是高血糖、高血压、血脂异常、肥胖、高凝血症、胰岛素抵抗。因此，糖尿病患者仅仅控制好血糖还远远不够，必须综合治疗，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式，全面控制达标。

　　张春芳介绍，糖尿病治疗有五驾马车，即饮食控制、规律运动、自我监测、药物治疗、糖尿病教育。并驾齐驱才能更好地完成血糖的控制。饮食治疗是基础。糖尿病及糖尿病前期患者都需要依照治疗目标接受个性化医学营养治疗。患者应根据体重情况适当减少总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。糖尿病患者的运动需长期坚持，定时定量，循序渐进，因人而异，与饮食药物治疗配合。糖尿病健康教育是糖尿病现代综合治疗的核心。通过教育帮助患者认识糖尿病的本质，了解疾病的相关知识；建立良好的心理状态和生活方式；掌握控制糖尿病的基本技能，达到提高生活质量的目的。自我血糖监测是保障，包括便携式血糖仪监测血糖，定期到医院测糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量蛋白、眼底检查等。其意义在于准确了解血糖变化从而及时调整治疗、饮食及运动方案。

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（责任编辑：小慈）