血糖突然不听话 或许原因就是它

病例介绍

李女士今年40岁，20年前被诊断患有1型糖尿病。她曾出现背景性视网膜病变（早期视网膜病变），目前已经稳定；曾出现微量白蛋白尿，依靠服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）得到很好地控制。她还存在高胆固醇血症，一直服用辛伐他汀控制。此外，李女士还出现了神经病变。李女士没有高血压、冠心病等病史，也从不吸烟。

她最近依靠睡前注射长效胰岛素类似物和每餐前注射速效胰岛素类似物来控制血糖。她的血糖一直控制地很好，糖化血红蛋白（A1C）在过去两年内一直保持在7％左右。然而最近，糖化血红蛋白升到了9％。

李女士身高160厘米，她并没有刻意减肥，但体重最近突然由53公斤降至50公斤。李女士是一名英语老师，每天要驾车往返于两个英语培训中心。

一周前，她在开车过程中突然感觉眼前模糊，辨不清方向。车子撞向路边，路人帮她叫了救护车。120救护人员现场为李女士检测了血糖，发现血糖降至1.5mmol/L。

经过治疗，李女士清醒过来，她回忆说，自己在低血糖发生前2小时刚刚吃过午饭，餐前血糖为7.2mmol/L，她按照平常的剂量注射了速效胰岛素类似物。

问题：事故当天和前一天，李女士并未进行过任何运动锻炼。李女士午餐时摄入的碳水化合物数量看起来和注射的速效胰岛素类似物剂量也是匹配的。

这件事情之后，医生建议李女士去找营养师进行评估。营养师首先让李女士作了一份调查问卷。

营养师给李女士的调查问卷

*在吃得很多之前是否已经感到很饱？是（）否（）

*近来的胃口是否有所改变？是（）否（）

*近来是否出现体重增加或减轻？是（）否（）

*血糖控制是否遭遇无法解释的困难？是（）否（）

*是否存在以下症状：腹胀、烧心或腹痛？是（）否（）

*是否会无明显诱因地出现恶心？是（）否（）

*是否会无明显诱因地呕吐未消化的食物，尤其是在早晨？是（）否（）

*最近是否出现腹泻、便秘或腹泻便秘交替的情况？是（）否（）

刚吃过饭为何就发生低血糖？

对于血糖水平的起伏不定，李女士感到非常沮丧。营养师让李女士对每天的饮食、运动和自我血糖监测情况进行详细的记录，下周再来复诊。

复诊时，营养师对李女士的记录进行了评估。结果发现，李女士在进餐1～2小时之后会出现低血糖。血糖水平看起来似乎与进餐后葡萄糖的预期吸收情况和胰岛素的效力无关。李女士还出现了数次未察觉的低血糖症，但是如果她不是十分繁忙的话，她都可以察觉到低血糖发生时的一些细微迹象。

用药史显示，李女士并未使用镇静剂、三环类抗抑郁药或抗胆碱药等可能影响胃节律性运动的药物。尽管高脂饮食能够导致胃排空延迟和血糖升高延迟，但是李女士的记录显示，她采取的是低脂饮食。这令人怀疑她出现了糖尿病性胃轻瘫。

常规的糖尿病治疗是要让胰岛素的效力发挥与碳水化合物的吸收相吻合，由于胃轻瘫使胃排空的情况变得无法预知，营养吸收的时间也就会变化不定，因此，胰岛素的作用很难与碳水化合物的吸收相匹配，血糖就很难控制。

此外，胃轻瘫患者还会因饮食失调而出现营养不良、体重减轻。

糖尿病性胃轻瘫该怎么办?

营养师与李女士的内科医生进行了沟通，排除了贫血和腹部疾病的可能性。营养师决定给予李女士经验性治疗，其中包括给予促胃动力药（吗丁啉）和饮食建议。

对于轻度胃轻瘫的饮食建议包括：

★少量多餐，每日6餐或更多。

★避免摄入高脂食物，避免在食物中加入过多脂肪。

★避免摄入高纤维食物。

★充分咀嚼食物。

★进餐后保持坐位，1小时内不要躺下。

★进餐后尽可能散散步，以促进胃的排空。

另外，糖尿病医生还调整了李女士的胰岛素治疗方案：将睡前长效胰岛素类似物用量减少10％，将餐前速效胰岛素类似物用量分为两部分，进餐后立即注射一半，餐后2小时再注射一半。速效胰岛素的用量根据每餐摄入的碳水化合物数量进行计算。

【解释】

1.早饱是胃轻瘫的一个典型信号。由于一次摄入过多食物会延缓胃的排空，所以少量多餐会有帮助。

2.液体通常能够比固体更容易也更迅速地通过胃进入肠道。胃轻瘫患者的饮食应该以流食为主。

3.膳食纤维摄入过多会延缓胃的排空。胃轻瘫患者应避免食用柑橘、柿子、青豆、苹果、豆角等食物。

4.脂肪类食物或加入大量脂肪的食物会使胃的排空变得更慢，胃轻瘫患者可能无法耐受。然而，很多患者却可以耐受液体食物中的脂肪，如全脂牛奶、奶昔、营养品等。

5.调整胰岛素治疗方案也会对糖尿病患者有所帮助。餐前注射的餐时胰岛素可以一半使用速效胰岛素类似物，一半使用普通胰岛素，也可以将总量分为两部分，一半餐前（或餐后马上）注射，一半留在餐后1～2小时注射。使用胰岛素泵的患者采用双波给药模式可以与胃排空延迟时血糖升高的情况更好地吻合。

如何发现糖尿病性胃轻瘫?

很多糖尿病性胃轻瘫患者都是没有症状的，或者仅仅存在一些模糊不清的症状，因此往往得不到及时地诊断与治疗。

在1型糖尿病病程很长的患者中，40％～50％会出现胃轻瘫；在2型糖尿病病程很长的患者中，30％～40％会发生胃轻瘫。

除了糖尿病病程以外，长期或急性高血糖的程度也与胃肠道问题的严重程度有关。有视网膜病、肾病或神经病变病史的患者出现胃肠道问题时，在找到其他原因的确凿证据前，都应该先假定存在糖尿病胃肠道并发症。

糖尿病性胃轻瘫会导致胃排空延迟，从而使食物长时间滞留在胃中而无法进入肠道。其他异常还包括胃的运动节律发生紊乱、胃容纳食物的能力出现异常和胃肠道动力减退等等。

胃轻瘫的症状包括：上腹饱胀、早饱、腹痛、恶心或呕吐。胃排空延迟还会引起胃食管反流，从而出现烧心、呕吐未消化的食物等症状。

总结

●在1型糖尿病病程很长的患中，40％～50％会出现胃轻瘫；在2型糖尿病病程很长的患者中，30％～40％会发生胃轻瘫。

●胃轻瘫早期症状常常不明显而容易被忽视。早饱是胃轻瘫信号之一，食欲改变和血糖波动也很常见。

●在有些患者中，高血糖会引起暂时性胃轻瘫。这时，积极控制血糖是必要的。

●药物和饮食干预、患者教育、胰岛素治疗方案的调整可以缓解胃轻瘫症状。