专家点津之胰岛素治疗之临床见解

2018-11-11 来源：菲糖新动标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：糖尿病患者的胰岛素治疗复杂且高度个体化，理论与实践总是存在差距。如何判断是否需要胰岛素治疗、胰岛素剂量调整等热点话题都深受内分泌医生关注。

糖尿病患者的胰岛素治疗复杂且高度个体化，理论与实践总是存在差距。如何判断是否需要胰岛素治疗、胰岛素剂量调整等热点话题都深受内分泌医生关注。第53届EASD年会“胰岛素治疗之临床见解”壁报专场中，多位专家为我们带来了诸如C肽测定方法的对比、临床实践与治疗达标试验的荟萃分析、血糖达标后胰岛素剂量调整等胰岛素方面的最新研究进展，我们也特别邀请到了中山大学附属第三医院姚斌教授就中国胰岛素治疗存在的问题及如何改善进行点评。（内附姚斌教授专访视频）

预测胰岛素必要性，

哪种C肽测定方法更优？

来自葡萄牙的研究者评估了2007年～2016年间233例患者（73例为非糖尿病，29例为1型糖尿病，131例为2型糖尿病）的692次C肽测定结果[354次血清C肽浓度（SCP）、166次尿液C肽浓度（UCP）和172次24h尿液C肽总量（24-UCP）]，以确定三种C肽测定方法与糖尿病治疗中胰岛素必要性的相关性。研究将未接受胰岛素治疗的糖尿病患者归为胰岛素非依赖型糖尿病（II-DM），将接受胰岛素治疗的患者归为胰岛素依赖型糖尿病（ID-DM）。结果如下：

ID-DM患者组与II-DM患者组相比，三种方法测定的C肽水平均有显著差异

三种C肽测定方法与胰岛素日剂量均显著相关

三种C肽测定方法与胰岛素日剂量之间均有显著的相关性，SCP、UCP和24-UCP分别为r=-0.34、r=-0.402、r=-0.316（P均≤0.01）。ROC曲线均有统计学差异，SCP、UCP和24-UCP曲线下面积分别为0.72、0.69和0.63。

三种C肽测定方法得出需胰岛素治疗的临界值

在本次研究中，SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h的患者均接受胰岛素治疗。

ID-DM患者的C肽值存在差异，与胰岛素剂量相关。SCP或为预测ID-DM的最佳预测方法，UCP与胰岛素注射剂量的相关性最强。本研究认为SCP<0.4ng/mL、UCP<12.6ng/mL或24-UCP<12.9μg/24h是需要胰岛素治疗的临界值。

荟萃分析揭示日常临床实践与治疗达标试验的胰岛素治疗效果及剂量差距2

本次研究的入选标准：之前未曾使用胰岛素治疗的患者起始甘精胰岛素治疗且随访时间为3～12个月的英文文献。从207篇文献中筛选出符合入选标准的24项研究共纳入34,648例患者，均有血糖（HbA1c和空腹血糖）及胰岛素剂量记录。

日常临床实践与治疗达标试验的血糖控制和胰岛素剂量存在差距

日常临床实践与治疗达标试验相比，血糖控制较差，甘精胰岛素使用剂量较低，但差异小于预期。

治疗达标试验的血糖目标值几乎均低于日常临床实践的血糖目标值。建议药物研发者和监管机构共同促进开展实践性随机胰岛素试验（PRINT），结合钳夹试验和治疗达标试验的证据，以更好地指导临床决策。

此外，一项回顾性研究显示，血糖达标后的患者结合远程血糖监测加上Glucommander软件辅助推荐胰岛素剂量调整方案，每4～6周一次胰岛素剂量调整是维持合理血糖控制的理想选择3。来自美国的Novak首次在体内研究中证实，局部皮下炎症对胰岛素的药代动力学有不利影响，可减少胰岛素吸收量，减缓胰岛素吸收速率4。来自英国的Oguntolu报告实施恰当的质量改善措施，利用病房内的彩色海报和药物手推车，提示护理人员胰岛素漏打和胰岛素使用不当的新型临床报告路径，可使胰岛素漏打率降低81%5。

Q1：西方胰岛素治疗的临床实践中存在起始治疗较晚、剂量调整不充分等问题，中国是否也存在类似问题？临床实践与指南标准存在多大差距？

西方胰岛素治疗的临床实践中存在起始治疗较晚、剂量调整不充分等问题，我们国家很多医院也存在同样的问题。无论从2型糖尿病的病情进展、指南推荐还是中国临床特点来看，均应尽早起始胰岛素治疗。胰岛素起始治疗一般选择基础胰岛素，中国指南推荐的起始日剂量为0.2IU/kg。ORBIT研究中基础胰岛素起始日平均剂量为0.18IU/kg，约75%的患者未达到中国指南推荐起始日剂量。起始基础胰岛素治疗6个月，基础胰岛素剂量仅增加0.034IU/(kg?d)；更有约40%的患者在治疗6个月期间未进行剂量调整，即使在血糖控制不佳（HbA1c＞7%）的患者中，也有约1/3从未进行胰岛素剂量调整。

Q2：目前中国胰岛素治疗现状不尽如人意的主要原因是什么？如何进一步改善？

主要原因有：病人怕不方便，怕疼；医生跟病人担心体重增加和发生低血糖，以及就诊不方便和医疗费用增加问题。因此，应选择低血糖发生率较少的胰岛素，比如基础胰岛素类似物，注射后表现为几乎无峰的低平曲线，持续24小时平稳降糖，相比于中效胰岛素NPH低血糖发生率明显减少。ATLAS研究提示，使用低血糖发生少的基础胰岛素，监测好血糖，即使是病人自己调整胰岛素剂量也能达到与医生调整的相同降糖效果，且不增加重度低血糖的发生率，这表明使用基础胰岛素具有良好的有效性和安全性。

Q3：胰岛素治疗中质量改善对于改善血糖控制及治疗安全性都非常重要。近年来中国采取了哪些有效的糖尿病管理质量改善措施？

医疗质量管理对提高医疗质量或疾病管理非常有效，我国近年来也做了很多这方面的研究，取得了很好的效果。建立糖尿病规范诊治中心，“上下联动”更好地管理疾病，对医生进行糖尿病管理、胰岛素使用的培训，以及血糖监测等。正如BEYONDⅡ研究中期分析结果显示，从医生和病人两方面都提高了质量管理，对医生进行糖尿病管理和胰岛素使用培训同时对病人血糖监测进行教育，65.8％的研究中心达到了个体化血糖改善的目标，医生对基础胰岛素的使用都能够做到得心应手，信心增加。我们应进行更多、更规范的临床研究，使2型糖尿病的管理，尤其是在基础胰岛素使用方面得到更好的质量提高。