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基础胰岛素控制不佳 该如何强化?

2018-11-11 来源:菲糖新动  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:当仅用基础胰岛素控制不佳时,可在原治疗基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

 UKPDS研究表明,糖尿病的发展过程中胰岛β细胞功能呈进行性下降,因此T2DM患者到疾病后期往往需要接受胰岛素治疗。然而,何时起始?如何起始?仅应用基础胰岛素血糖控制不佳时,如何强化治疗?这是一直困扰临床医生和患者的问题。第27届AACE年会上,GuillermoUmpierrez教授以“IntensiveInsulinTherapy”为主题,围绕T2DM的胰岛素起始与强化,为我们带来精彩演讲。

 
基础胰岛素的起始治疗
 
2018年《2018AACE/ACE共识声明:2型糖尿病综合管理方案》推荐,患者HbA1c>9%即可考虑起始胰岛素治疗。在口服降糖药(OAD)基础上联合胰岛素治疗时,OAD继续使用原剂量,基础胰岛素剂量则需根据患者HbA1c水平决定:若HbA1c<8%,起始剂量为0.1-0.2U/kg;若HbA1c>8%,起始剂量为0.2-0.3U/kg1。
 
OAD+甘精胰岛素可改善血糖控制,且低血糖风险更低
 
Treat-to-Target研究比较了甘精胰岛素和NPH在T2DM治疗中的疗效及相关低血糖的发生风险,结果显示,甘精胰岛素与NPH均可改善血糖控制(6.96%vs.6.97%),但甘精胰岛素治疗组低血糖事件发生率更低(P<0.003)2。
 
与预混胰岛素相比,甘精胰岛素治疗低血糖风险更低,体重增加更少,胰岛素剂量更低
 
一项为期28周的研究纳入233例OAD治疗HbA1c≥8.0%的患者,随机接受每日两次5~6U预混胰岛素或睡前10~12U甘精胰岛素治疗。结果显示,甘精胰岛素治疗组低血糖风险更低,体重增加更少,胰岛素使用剂量更低3。
 
预混或甘精胰岛素治疗的安全性和剂量
 
T2DM的胰岛素强化治疗
 
在基础胰岛素起始治疗的基础上,积极调整基础胰岛素剂量,如果患者血糖控制仍然不佳,需使用强化治疗方案。
 
基础追加或基础-餐时胰岛素方案
 
当仅用基础胰岛素控制不佳时,可在原治疗基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。
 
2011年,GiuglianoD等对48项随机对照试验进行了系统回顾,旨在评估不同胰岛素类似物治疗方案的有效性,其中12项研究(2,114例患者)使用基础-餐时方案,血糖达标(HbA1c<7%)的患者比例达53.9%,较仅应用基础胰岛素的患者提高12%-14%。每例患者平均30天低血糖发生频次为0.88,最终胰岛素剂量为0.89U/kg4。
 
基础胰岛素+GLP-1受体激动剂
 
基础胰岛素可以增加外周对葡糖糖的利用,减少肝糖输出,有效控制空腹血糖,但可能造成体重的增加、加大胰岛素抵抗,而GLP-1能够有效地控制餐后血糖,并改善胰岛素抵抗、减轻体重,基于这一协同互补作用,胰岛素和GLP-1受体激动剂联合能够有效调节血糖,控制体重,并减少胰岛素用量5。
 
目前有多项研究探讨了基础胰岛素+GLP-1受体激动剂的有效性和安全性。与甘精胰岛素+安慰剂组相比,甘精胰岛素+艾塞那肽治疗30周后,患者HbA1c下降更显著(1.74%VS1.04%,P<0.001),体重降低1.8kg6;德谷胰岛素+利拉鲁肽治疗T2DM患者26周后,HbA1c降幅较仅德谷胰岛素治疗组更显著(1.9%VS0.9%,P<0.0001),且体重降低了2.7kg7。此外,GetGoal-L-C研究表明,基础胰岛素+利司那肽治疗24周后,HbA1c较基线变化均值变化优于基础胰岛素+安慰剂组(P<0.001),且有更多的患者达到HbA1c<7%(37.3%VS13.6%)或≤6.5%(22.3%VS5.9%)的目标(P<0.001)。
 
LixiLan是甘精胰岛素与利司那肽的固定联合制剂。LixiLan-O研究结果显示,与单用利司那肽或甘精胰岛素治疗组相比,LixiLan治疗组患者的HbA1c水平降幅更显著(均P<0.0001)。LixiLan-L研究的数据也证实,治疗30周后,甘精胰岛素治疗组患者平均HbA1c降至7.5%,LixiLan治疗组患者HbA1c降幅更大(30周时平均HbA1c6.9%,降幅差异-0.52%,P<0.0001)8。
 
注:目前没有任何一种GLP-1受体激动剂与基础胰岛素联合使用的适应症在国内获批
 
胰岛素+DPP-4抑制剂
 
根据FDA数据,与安慰剂+胰岛素治疗相比,DPP-4抑制剂+胰岛素治疗患者血糖控制更佳(与安慰剂相比,均P<0.05),此外,严重低血糖风险降低、体重变化相似1。
 
不同DPP-4抑制剂+胰岛素治疗后HbA1c较基线变化
 
注:以上4种DPP4抑制剂,除西格列汀外,其他药物在中国均未获批与胰岛素联用适应症
 
胰岛素+SGLT-2抑制剂
 
近几年关于SGLT-2抑制剂+胰岛素治疗的研究显示9,10,11,对于胰岛素治疗血糖控制不佳的患者,与安慰剂+胰岛素治疗组相比,SGLT-2抑制剂+胰岛素治疗组血糖改善更显著,严重低血糖及体重增加的风险更低1,12。
 
SGLT-2抑制剂+胰岛素治疗后HbA1c较基线变化
 
注:坎格列净目前尚未在中国上市;恩格列净、达格列净已在中国上市,但尚未获批与胰岛素联用适应症
 
综上所述,糖尿病患者在OAD治疗控制不佳时,可起始基础胰岛素,当仅基础胰岛素血糖控制不佳时,可联合其他药物进行强化治疗。
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