多发性神经病变与微血管功能紊乱

在第52届EASD年会口头报告专场中，来自德国的D.Ziegler教授为我们介绍了多发性神经病变的流行病学，而荷兰阿姆斯特丹的A.L.Emanuel教授则通过揭示神经病变与微血管损伤的相关性问题，为我们拓展了关于外周神经病变的最新视角。

PROTECT研究：痛性多发性神经病变患病率高、诊断率低

多发性神经病变的发病率较高，是发生糖尿病足溃疡的主要原因，且与死亡风险增加有关，但神经病变筛查在初级保健机构仍未广泛开展。

PROTECT研究是一项全国性的教育计划，目的是在已诊断与未诊断的患者中，确定痛性与无痛性远端感觉多发性神经病变（DSPN）的患病率及其危险因素。

共计1,589人参与该计划，其中643人无糖尿病史，113人患1型糖尿病、833人患2型糖尿病。通过疾病史与足部检查来评估DSPN。足部检查包括对压力、温度及振动的感知。根据3项测试的结果归类为可能（1项不正常）、很可能（2项不正常）与严重（3项均不正常）三个等级。

痛性DSPN被定义为足部具有疼痛感和/或灼烧感，而无痛性DSPN被定义为足部感觉异常、麻木或没有症状。所有参与者都接受了足脉冲、HbA1c的测定及相关症状的问卷调查。

DSPN的患病率高

研究结果表明，不同人群中DSPN的患病率大约在44%~53%，其中痛性DSPN的占比均超过60%。而无糖尿病史人群的DSPN患病率并未低于糖尿病患者，介于1型和2型之间。

不同人群中DSPN的患病率及痛性DSPN占比

DSPN的诊断率低，尤其是痛性DSPN

在无糖尿病史人群以及1型、2型糖尿病患者中，DSPN的未诊断率较高，且无痛性DSPN比痛性DSPN的未诊断率高出近20%。

不同人群中DSPN的未诊断率

痛性与无痛性DSPN的危险因素

在2型糖尿病患者中，痛性DSPN的患病率与外周动脉病变相关（r=0.260，P<0.0001），而无痛性DSPN的患病率与患者的性别相关（r=-0.113，P=0.016）。此外，痛性DSPN组的BMI水平显著高于无痛性DSPN组（P=0.001），而身高显著低于无痛性DSPN组（P=0.021）。

在HbA1c≥6.5%的无糖尿病史人群中*，DSPN组与无DSPN组的HbA1c水平有显著性差异（P=0.003）。

＊本研究的无糖尿病史人群，HbA1c水平为5.7-6.4%的占30.1%，HbA1c≥6.5%的占4.1%，提示无糖尿病史人群中可能存在未诊断出的糖尿病患者。

总的来说，不管是否患有糖尿病，该教育计划的参与者中患有痛性DSPN的人数近半，但是2/3的患者之前未得到诊断。在1/3未诊断糖尿病的参与者中，糖尿病患病风险增加。因此应当采取有效策略，及时发现和确诊糖尿病及神经病变的存在。

2型糖尿病的神经病变与微血管病变相关吗？

既往研究发现，伴神经病变的2型糖尿病患者具有更严重的皮肤微血管损伤。因此提出微血管内皮功能障碍与神经病变之间存在双向因果关系这一假说。然而，由于糖尿病相关因素对微血管与神经功能产生混杂影响，大多数研究无法证实这一假说。

本项研究旨在探讨神经病变和微血管内皮功能障碍之间的关系，究竟是否受糖尿病相关因素的影响。收集4组人群的横断面信息，包括健康人群（对照组，16人）、慢性自发性轴突神经病变（CIAP*组，16人）、不伴随神经病变的2型糖尿病患者（DM组，11人）以及伴神经病变的2型糖尿病患者（DPN组，15人）。通过对皮肤小纤维、大纤维进行皮肤活检与神经传导检测，来评估神经病变的严重程度。通过激光多普勒血流仪结合乙酰胆碱（Ach）和硝普钠（SNP）电离子导入法，来测量微血管内皮依赖性和非依赖性的血管舒张功能。

＊CIAP是一项临床上与糖尿病神经病变作对比的多发性神经病变，并非由糖尿病导致，病因学尚不明确，作为评估伴随/不伴随神经病变的2型糖尿病患者的微血管功能的对照。

研究结果表明，相对于对照组，CIAP与DPN组患者的内表皮神经纤维密度与腓肠感觉神经动作电位呈现相似的下降趋势。

神经病变的评估

CIAP组的ACh血管扩张反应与对照组相似，无论是否伴随神经病变，糖尿病患者的ACh血管扩张反应较低。

不同组人群的ACh血管扩张反应

在该研究中，无论是否伴随神经病变，2型糖尿病患者的内皮依赖性血管舒张反应均减弱。此外，在慢性自发性轴突神经病变的患者中，内皮依赖性和非依赖性的血管扩张反应正常。由此可见，神经病变并不是导致2型糖尿病患者微血管内皮依赖性血管舒张受损的原因，2型糖尿病患者的神经病变与微血管功能障碍并无显著相关性。