糖尿病肾病综合征

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，多发生于糖尿病史10年以上的患者，糖尿病肾病进展至一定阶段可出现肾病综合征的表现，称为糖尿病肾病综合征。临床调查表明，糖尿病肾病所致的肾病综合症占继发性肾病综合症的10%，占全部肾病综合症的2%。糖尿病肾病综合征患者如果不能获得及时、有效的治疗，将迁延发展为慢性肾功能衰竭，最终成为尿毒症，从而威胁患者的生命和生存质量。

糖尿病肾病综合征患者的临床基本特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症、贫血、高血压及其它代谢紊乱等。临床表现主要有：

大量蛋白尿

大量蛋白尿是糖尿病肾病综合征患者最主要的临床表现，也是糖尿病肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障，蛋白质不易通过。当肾病发生时，分子屏障及电荷屏障受损，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，形成蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。

低蛋白血症

低蛋白血症是指血浆白蛋白降至<30g/L。糖尿病肾病综合征患者从尿中丢失大量白蛋白后，机体会促进肝脏代偿性合成白蛋白。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症。此外，患者因胃肠道黏膜水肿导致食欲下降，从而出现蛋白质摄入不足、吸收不良等，也可以加重低白蛋白血症的发生。除血浆白蛋白减少外，患者血浆的某些免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白等也可明显减少，容易出现感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

水肿

低白蛋白血症可以导致血浆胶体渗透压下降，使血管腔内的水分进入组织间隙，从而发生水肿。糖尿病肾病早期由于机体代偿作用，一般没有水肿表现，少数患者在血浆白蛋白降低前，可有轻度浮肿。大量蛋白尿、血浆蛋白低下、水肿加重，多为疾病进展至中晚期的表现。

高脂血症

糖尿病肾病综合征患者由于机体长期处于高血糖和胰岛素不足或胰岛素抵抗状态，导致体内出现脂代谢紊乱，脂质转运与清除障碍，加上肾功能异常，低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白增加，从而患者表现为高脂血症。

贫血

促红细胞生成素产生不足、红细胞寿命缩短、炎症反应以及药物副作用等均是导致糖尿病肾病综合征患者贫血的重要因素。

高血压

糖尿病肾病综合征患者由于肾小球滤过率下降，导致体内水钠潴留，机体常出现高血压症状，且大多为中度。

其它并发症

糖尿病肾病综合征患者在疾病发展过程中还可能合并有其它脏器并发症的发生，如心力衰竭、心肌梗塞、神经病变、视网膜病变等。

在糖尿病肾病综合征的治疗中，最重要的是早期预防和治疗。而目前糖尿病肾病综合征的治疗措施主要有：

控制蛋白质的摄入

糖尿病肾病综合征患者，大量摄入蛋白质后，不仅可增加尿蛋白的排出，同时也可增加肾小球血管内压力和灌注量，使高灌注和高滤过状态进一步加重。从肾小球滤过的蛋白质仅小部分从尿液中排出成为尿蛋白，而大部分系由肾小管吸收、分解，在此过程中会消耗大量能量，并产生大量氧化代谢产物而加重肾脏损害。因此，糖尿病肾病综合征患者须适当限制蛋白质的摄入量。研究表明，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类药物不仅可以降低尿蛋白，而且还可以降低血压，从而延缓肾脏疾病进展，对肾脏有靶向保护作用。

控制血糖

高血糖是糖尿病患者发生蛋白尿的独立危险因素。研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以显著降低糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率。因此严格控制血糖可延缓肾脏疾病进展，改善预后。此外，胰岛素主要通过肾脏进行降解，糖尿病肾病综合征患者大多肾功能不全，这使得胰岛素的降解非常缓慢，因此，可以适当降低胰岛素的用量，减少胰岛素在血液循环中的蓄积，避免患者出现低血糖症状。

控制血压

高血压是加重糖尿病肾病的重要因素，所以糖尿病患者需保持低盐低脂饮食。伴有高血压的患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。除了血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂类药物外，患者还可以考虑选用钙通道阻滞剂类药物，研究表明，钙通道阻滞剂可通过减低肾小球毛细血管压力、减少大分子物质在肾小球系膜区沉积、抑制系膜细胞及基质的增殖等减少肾小球硬化的发展，发挥降压和降低尿蛋白的作用，从而具有肾脏保护作用。

调节血脂

血脂异常为糖尿病肾病综合征患者疾病进程的独立危险因素。研究表明，糖尿病肾病综合征患者血脂异常一般表现为：甘油三脂（TG）水平升高，低密度脂蛋白（LDL）水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低。常用的降脂药物有他汀类、贝特类、胆汁酸螯合剂、烟酸等。当患者血脂以LDL增高为主时，首选他汀类药物；若TG和LDL同时增高，单纯他汀类药物不能完全纠正时，可考虑联合贝特类药物。其余类调脂药诸如树脂类、烟酸类由于效果及安全较差，均属二线联合用药。此外，降脂药物与降糖药物联合应用，如他汀类药物合用噻唑烷二酮类药物，也可以增强降血脂的功效。

避免泌尿系感染

研究调查表明，反复发作的泌尿系感染会加重糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系感染，一旦发现需进行积极抗感染治疗。

预防性抗凝治疗

临床研究发现，当患者血清白蛋白明显降低或有大量蛋白尿时，会明显增加血栓栓塞风险，所以应考虑进行预防性抗凝治疗。临床上常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素等。

综上所述，糖尿病患者一旦发现肾病综合征表现，需积极早期干预，加强治疗。若没有明显临床症状，可进行肾穿刺以明确诊断，根据肾活检的结果再给予患者积极正确的治疗，从而改善患者的病情与预后。