2018年6月22-26日，美国糖尿病学会（ADA）第78届年会在美国奥兰多拉开帷幕。在ADA拜耳高峰会上，华中科技大学同济医院附属协和医院陈璐璐教授担任大会主席，中日友好医院内分泌代谢中心主任杨文英教授和华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任余学锋教授发表了精彩的主题演讲，就阿卡波糖在糖尿病前期、T2DM人群中的应用及获益进行了深入探讨。
从糖尿病前期到早期：阿卡波糖全程守护
中国成人糖尿病前期和糖尿病患病率在高速增长，至2013年的患病率分别为35.7%和10.9%1,2。糖尿病前期和糖尿病早期拥有连续、共同的病理生理状态，即高餐后血糖和高胰岛素状态3,4。从ACE到MARCH研究，杨文英教授阐述了阿卡波糖为这种状态下的患者带来的获益。
研究表明，促泌剂（包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶4抑制剂）无法降低糖尿病前期进展为糖尿病的风险，反而可能增加体重，腰围，恶化整体代谢状态，增加糖尿病发生风险5,6。
ACE研究纳入中国大陆和香港6526名冠心病伴糖耐量异常的患者，是一项多中心、随机、安慰剂对照、双盲、心血管二级预防以及糖尿病的一级预防的试验。
结果表明，阿卡波糖降低餐后血糖，减少餐后胰岛素的分泌，从而改善高胰岛素血症，同时显著降低患者的体重和甘油三酯。更重要的是,阿卡波糖（50mgtid）进一步显著降低新发糖尿病风险7，可能与其在降低餐后血糖和节约餐后胰岛素方面的独特作用有关8,9,10（图1）。
MARCH研究则将目光投向788例年龄30~70岁的新诊断T2DM患者，随机分组接受二甲双胍缓释片（1500mgqd，n=393）或阿卡波糖（维持剂量100mgtid，n=391）治疗48周。主要终点为为第24周和48周的HbA1c变化，次要终点为药物对空腹及餐后血糖、体重、胰岛素抵抗等指标的影响。
研究表明，阿卡波糖驱动降低HbA1c达1.1%；较二甲双胍显著节约餐后胰岛素水平，显著降低体重和甘油三酯，全面改善糖尿病患者代谢进而延缓糖尿病发展（图2,3），与ACE的结论相互印证8。而新近的多中心随机对照临床研究GUT研究显示，阿卡波糖（100mgtid）不仅有着和MARCH研究中相似的疗效和改善代谢的作用，还能调节菌群组成，显著增加有益菌，成为阿卡波糖获益的另一机制11。
上述指标的改善，不仅带来了对糖尿病进展的延缓，而且还能带来心血管的保护。
ACE研究显示阿卡波糖显著降低心血管死亡风险的趋势7。MeRIA7研究则显示在糖尿病人群中足量阿卡波糖（100mgtid）可以显著减少心血管事件12。
从糖尿病前期到T2DM，阿卡波糖足以全程守护，被2017年版《中国2型糖尿病防治指南》列为T2DM降糖治疗的一线用药13。新诊断T2DM患者面临着长期的治疗，延缓糖尿病进展至关重要，因此应尽早起始足量阿卡波糖（100mgtid），使获益最大化。
阿卡波糖阻击高胰岛素血症，早用获益多
高胰岛素血症（HI）是指血液中的胰岛素高于正常值，与T2DM密切相关14。T2DM早期及新诊断高血糖症状使β细胞过度分泌胰岛素，导致代偿性HI；T2DM中晚期由于β细胞功能衰竭，胰岛素分泌减少，需补充胰岛素治疗，可能导致医源性HI15。余学锋教授将HI比作危害极大的“潜伏杀手”，而阿卡波糖可以有力阻击这个“杀手”。
研究证实，糖尿病前期和新诊断T2DM患者空腹和餐后胰岛素水平明显升高16，HI患病比例高达50%16,17。
HI是T2DM的始作俑者？还是治疗后的并发症？
2011年ADABanting奖获得者BarbaraE.Corkey教授认为，HI是导致肥胖和糖尿病的根本原因18。
HI导致胰岛素抵抗的相关机制包括胰岛素受体亲和力下降、胰岛素受体减少和分解胰岛素下游通路信号分子浓度减小19,20。同时，合并HI的糖尿病患者更易发生低血糖21，大血管并发症及其危险因素（体重、脂代谢紊乱、高血压）的发生风险亦随之增加22,23。
临床常用的口服降糖药是否增加HI风险呢？
磺脲类、格列奈类和二肽基肽酶4抑制剂的本质主要是通过增加胰岛素的分泌来降低血糖，所以增加HI的发生风险10,24,25。这将进一步带来低血糖、体重增加和心血管风险增加等不良结局。与之相反的是，二甲双胍改善胰岛素抵抗，间接改善HI，阿卡波糖节约胰岛素分泌，直接改善HI8。
改善HI，可以换来结局的改善吗？
答案是肯定的：
①阿卡波糖与显著增加HI风险药物联用，可降低低血糖发生风险26；
②在减重方面，非促泌剂具有独特优势，而且MARCH研究证实阿卡波糖（100mgtid）较二甲双胍更显著降低体重8；
③与格列奈相比，阿卡波糖100mg有效改善T2DM患者餐后内皮功能10；
④在心血管获益方面，STOP-NIDDM研究和MeRIA7研究分别表明，阿卡波糖（100mgtid）显著降低糖尿病前期和T2DM患者心血管事件风险，且在MeRIA7研究中阿卡波糖对心衰风险也有改善12,27。
因此对于早期T2DM的患者，应选择足量阿卡波糖（100mgtid）以降低HI风险的口服降糖药，提高患者综合获益（图4）。
图4早期T2DM患者选择降低HI风险的口服降糖药物可全面获益
总结
阿卡波糖不仅有效降低血糖，而且通过改善体重、血脂、HI等，能够延缓糖尿病的发生和发展，也显示出一定的心血管保护效应。中国证据表明，在糖尿病前期及新诊断T2DM患者中阿卡波糖具有多重获益，因此需早期足量使用，以使获益最大化。
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