世界骨质疏松日，谈谈骨质疏松药物治疗

　　2017年10月20日是第二十个世界骨质疏松日，今年的主题是“Loveyourbones-Protectyourfuture——爱惜骨骼，守护未来””。骨质疏松症是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。

　　流行病学

　　骨质疏松症是常见的慢性疾病之一，也是中老年人群最常见的骨骼疾病。调查显示，我国约2.1亿人存在低骨量问题，有近7000万骨质疏松患者。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。全世界约有1/3的女性和1/5的男性会罹患骨质疏松性骨折，每3秒钟就会发生一次骨质疏松性骨折。

　　骨质疏松症的基本治疗措施

　　骨质疏松症的临床表现主要有周身疼痛、身高降低、驼背、脆性骨折及呼吸系统受影响等。针对骨质疏松症和骨折危险因素的基本治疗措施包括：①调节生活方式（如进食富含钙、蛋白质的饮食，适当户外运动和日照，戒烟、酒，慎用影响骨代谢的药物，加强自身和环境保护，采取各种预防跌倒的措施）；②补充骨健康基本需要剂（适当的钙剂和维生素D）。一旦基本措施不能很好的改善骨质疏松症症状或患者存在高骨折风险，需要考虑进行骨质疏松药物治疗。

　　抗骨质疏松临床药物分类

　　1.基本补充剂

　　1.1钙剂钙剂是保证骨健康的基本补充剂，适量的钙可减缓骨丢失，改善骨矿化。钙剂补充治疗已被证明对绝经后和老年性骨质疏松症有益。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食不足时，可给予钙补充剂。钙剂的补充宜少量多次服用，饭后半小时或晚上睡前服用较餐前更好，但应注意食物对钙吸收的影响。钙剂应与维生素D同时补充，以促进肠钙吸收。

　　1.2维生素D维生素D能否降低骨折发生率取决于体内25-羟维生素D水平。研究表明，当维生素D缺乏时补充维生素D能明显减少骨折的发生，但当维生素D充足时，补充维生素D作用就会变小。根据中国原发性骨质疏松症2011年诊治指南，维生素D推荐补充剂量为：成年人200U/d，老年人及缺日照的人群为400~800U/d，用于治疗骨质疏松症可达800~1200U/d。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。

　　2.抗骨吸收药物

　　2.1双膦酸盐类双膦酸盐是治疗骨质疏松症最常用的一线抗骨吸收药物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等。双膦酸盐总体安全性较好，主要不良反应为胃肠道反应、低钙血症、肾功能损害、矿化障碍、自发性骨干骨折等，而下颌骨坏死极其罕见，主要见于肿瘤患者并接受大剂量静脉制剂的病例。

　　2.2降钙素类降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。

　　2.3激素替代治疗及雌激素受体调节剂激素替代治疗主要指雌激素加孕激素治疗，主要适用于骨折风险高的相对年轻的绝经后妇女，特别是伴有潮热、盗汗等绝经症状的女性。治疗方案应充分个体化，应用最低有效剂量，并坚持定期随访和安全检测。雌激素受体调节剂在骨骼与雌激素受体结合，发挥类似雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生风险。在乳腺和子宫发挥拮抗雌激素作用。

　　3.促进骨形成药物

　　3.1甲状旁腺类似物甲状旁腺类似物是当前促骨形成的代表性药物。间断使用小剂量甲状旁腺类似物能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折发生风险。

　　3.2锶盐锶是人体必需微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。雷奈酸锶是合成锶盐，可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，降低椎体和非椎体骨折风险。

　　3.3维生素K类维生素K2可提高血中骨钙素水平，减缓骨密度下降，对老年性和绝经后骨质疏松症均有效。临床上常用的口服维生素K2制剂为四烯甲萘醌胶囊。维生素K2常见不良反应为胃肠道反应，一般程度轻微，少数患者出现皮肤瘙痒、水肿。不可与华法林合用。

　　4.其他

　　狄诺塞麦是一种核因子kappa-B受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。

　　骨质疏松药物临床关注问题

　　1.疗程建议

　　抗骨质疏松药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加，而且没有新发骨折或骨折进展的证据。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持或低于绝经前妇女水平。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松症病因；如治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，提示该患者骨折风险高。

　　抗骨质疏松药物疗程应个性化，所有治疗应至少坚持1年，在最初3~5年治疗期后，应全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险。

　　2.骨折后抗骨质疏松药物的选择

　　骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物对骨折愈合无明显不良影响。

　　3.抗骨质疏松药物联合和序贯治疗

　　骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅需要长期、个性化治疗，也需要药物联合或序贯治疗。联合治疗方案包括同时联合方案及序贯联合方案。同时联合方案以钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制药物。

　　以下情况要特别考虑序贯联合方案：①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时；②骨形成促进剂（PTH类似物）的推荐疗程仅为18~24个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。