高尿酸血症是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症之一,亦是导致CKD、心脑血管疾病和代谢性疾病发生与发展的独立危险因素。本文就CKD高尿酸血症的治疗要点进行了概述,供大家参考学习。
什么是高尿酸血症?
常情况下人体每日产生的尿酸量与尿酸排泄量保持动态平衡。尿酸生成过多或者排泄减少都可引起高尿酸血症。高尿酸血症定义为在正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420μmol/L、非绝经期女性>360μmol/L。
高尿酸血症是如何伤肾的?
尿酸水平过高,超出肾脏正常排泄能力,尿酸沉积在肾小管和肾间质,引发肾脏实质性损害,如炎性反应和纤维化的形成。
高尿酸血症引发肾脏产生尿酸盐结晶和结石,导致梗阻性肾病的发生和发展,直接损伤肾脏。
高尿酸血症诱导氧化应激和内皮功能障碍,导致全身性和肾小球性高血压与肾血管阻力升高,肾血流量减少。
高尿酸血症诱导线粒体钙超载引发的超氧阴离子产生增多,导致血管内皮功能障碍,血管舒张作用减弱,进而引起高血压和血管病变。
高尿酸血症可直接或间接激活RAS系统,降低肾小管内皮细胞的功能,引发肾脏损伤,并最终发展为肾衰竭等终末病变。
高尿酸血症还可诱导肾小管上皮细胞转分化的机制,直接作用于肾间质,导致纤维化。
血尿酸降到什么程度比较理想?
合并严重痛风的CKD患者(痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作>2次/年):建议控制血尿酸<300μmol/L;其他CKD患者:建议控制血尿酸在年龄、性别所对应的正常范围,一般建议血尿酸<420μmol/L。
高尿酸血症如何治疗?
饮食治疗
饮食治疗在伴有高尿酸血症的CKD患者治疗中占有非常重要的地位,可降低10%-18%的血尿酸水平或使血尿酸降低70-90μmol/L。食物选择见表1。
避免摄入高嘌呤食物如动物内脏,控制肉类、海鲜和豆类等摄入;
多饮水:每日饮水量2000ml以上,避免饮酒及富含果糖的饮料;
碱化尿液:尿pH在6.2-6.9内最有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出;
适度运动:每天进行30min以上中等强度的锻炼,如散步、太极拳等有氧运动。
药物治疗
降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成的药物(别嘌醇、非布司他、培格洛替酶)和促进尿酸排泄的药物(苯溴马隆和丙磺舒)。
别嘌呤醇
是治疗高尿酸血症的常用药,能迅速降低血清尿酸而不增加尿酸排出量,可用于控制早、中期慢性肾脏病患者的高尿酸血症,并有助于改善肾功能。宜从小剂量开始,逐渐加量。
非布司他
降尿酸作用较强,耐受性较好,且可以延缓肾功能减退。适用于肾功能不全、对促尿酸排泄药有禁忌(慢性肾脏病3-5期、尿路结石等患者)、别嘌醇过敏或不耐受的痛风患者。轻、中度慢性肾功能不全患者无需调整剂量,推荐起始剂量为40mg。
培格洛替酶
是一种聚乙二醇化尿酸特异性酶,可迅速降低血清尿酸,并溶解尿酸结石。适用于传统降尿酸药物治疗无法达到治疗目标的高尿酸血症患者。目前为注射制剂,常用剂量为8mg,每2-4周一次静脉输注。
苯溴马隆
严重肾脏病患者也可服用,毒性作用轻微,对肝肾功能无明显影响。可用于Ccr>20ml/min的慢性肾脏病患者,对于Ccr>60ml/min的成人无需减量,每日50-100mg。
丙磺舒
对磺胺类药物过敏及肾功能不全者禁用。初始剂量为成人每次0.25g,每日两次,2周后逐渐增至每次0.5g,原则上以最小有效量维持,根据患者的症状及尿酸水平调整用量。
适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,不推荐用于无临床症状高尿酸血症。
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