【CDS2017】杨文英教授：餐后血糖新认识及预混胰岛素应用

　　在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议上，来自中日友好医院的杨文英教授就“餐后血糖对于HbA1c达标的重要性”进行了精彩的报告。

　　亚洲糖尿病患者表型

　　亚洲国家2型糖尿病患病率大幅度增加，并且呈现早发趋势。我国人口基数大，糖尿病患病人数多，目前我国成人糖尿病患病率在10%~11%。亚洲糖尿病患者肥胖程度较轻，欧美人群2型糖尿病患者平均BMI在30左右，而亚洲糖尿病患者平均BMI为25~26。

　　亚洲患者以餐后血糖升高为主

　　人体餐后状态约占全天2/3的时间。研究显示，在糖尿病自然病程中，餐后血糖异常先于空腹血糖异常出现。杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查显示，中国新诊断的糖尿病患者近一半表现为“单纯餐后血糖升高”。

　　餐后血糖升高的危害

　　餐后高血糖与多种并发症风险增加相关（下图）。DECODA研究显示，餐后高血糖，CVD死亡风险明显增加。餐后高血糖与颈动脉内膜中层厚度、氧化应激、视网膜病变风险显著升高相关。另外，餐后高血糖还增加肿瘤相关死亡风险。

　　餐后血糖与HbA1c的关系

　　回顾既往循证显示，餐后血糖对HbA1c达标的贡献度很大。2003年，Monnier等人的研究显示，当HbA1c≤8.4%时，餐后血糖对HbA1c达标的贡献＞50%；2014年，FysekidisM等人的研究显示，当HbA1c在5.1%-7.4%区间时，餐后血糖对HbA1c形成贡献超过空腹血糖；2011年，台湾许惠恒等人的研究显示，当HbA1c≥7.1%时，餐后血糖对HbA1c达标的贡献与空腹血糖相似；2015年KetemaEb等人开展的一项荟萃分析显示，餐后血糖是HbA1c更敏感、更精确的预测指标。另外，与西方人群相比，中国人群餐后血糖对HbA1c达标的贡献更为突出。

　　控制餐后血糖的优选治疗方案

　　IDF餐后血糖管理指南不断更新，各版指南均强调了餐后血糖的重要性。2014年IDF餐后血糖管理指南推荐预混胰岛素可有效控制餐后血糖。

　　2015年中国餐后血糖管理共识对餐后血糖管理的意义、目标及方法进行了指导。指南指出控制餐后血糖是促使HbA1c达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略；对于大多数2型糖尿病患者，餐后血糖控制目标为＜10mmol/L。对于新诊断，病程较短，年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的2型糖尿病患者餐后血糖控制目标为≤7.8mmol/L。控制餐后血糖的方法包括：生活方式干预及降糖药物治疗（口服降糖药，胰岛素）。

　　杨文英教授随后对预混胰岛素治疗糖尿病的临床应用情况进行了分析。MalineJK等人的研究显示，预混胰岛素的降糖疗效优于基础胰岛素，多点血糖监测结果同样支持这一结论。

　　2016版预混胰岛素临床应用专家共识对预混胰岛素治疗方案进行了介绍，包括每日1次方案，每日2次方案，每日3次方案及1-2-3次方案；此外，指南还对预混胰岛素剂量调整进行了说明。

　　每日1次方案介绍

　　适用人群：生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的患者。

　　预混胰岛素选择：低预混胰岛素，低预混胰岛素类似物，中预混胰岛素，中预混胰岛素类似物。

　　起始剂量：0.2U/（kg·d），晚餐前注射，根据患者情况适当调整。

　　注意事项：

　　若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案；

　　中预混胰岛素适合餐后血糖明显升高患者；

　　可根据患者具体情况调整口服降糖药。

　　每日2次方案介绍

　　适用人群：

　　新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状；

　　生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量起始后HbA1c≥9.0%的患者；

　　口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c≥7.0%而空腹血糖已经达标的患者。

　　预混胰岛素选择：低预混人胰岛素，低预混胰岛素类似物，中预混人胰岛素，中预混胰岛素类似物。

　　起始剂量：

　　适用人群前2种：0.2-0.4U/（kg·d）或10-12U/d；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　适用人群第3种：基础胰岛素与预混胰岛素以1:1.3的比例进行剂量转换；按1:1分配到早餐前和晚餐前。

　　注意事项：

　　不建议同时使用胰岛素促泌剂；

　　可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂，视个体情况决定是否停用TZD类药物；

　　中预混胰岛素主要针对餐后血糖明显升高或者血糖波动较大的患者；

　　若采用低预混人胰岛素治疗的患者餐后血糖＞11.1mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物，或根据具体情况改为中预混人胰岛素类似物。

　　每日2次方案的剂量调整

　　注意：通常每3-5天调整1次，每次调整1-4U，直至血糖达标

　　每日3次方案介绍

　　适用人群：

　　预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c≥7.0%的患者；

　　血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿接受该治疗方案的患者。

　　预混胰岛素选择：低预混胰岛素类似物，中预混胰岛素类似物

　　起始剂量：

　　适用人群第1种：早晚餐前等剂量转换；午餐前加2-4U或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4U。

　　适用人群第2种：根据具体情况而定。

　　注意事项：

　　如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物。

　　若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c≥7.0%：早餐后血糖＜10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；早餐后血糖＞10mmol/L，可调整为中预混胰岛素类似物每日3次。

　　对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物。

　　总结

　　中国2型糖尿病患者多以餐后血糖升高为主。

　　餐后高血糖与多种并发症密切相关。

　　餐后血糖对HbA1c达标的贡献度大，餐后血糖达标有助于提高总体达标率。

　　与基础胰岛素相比，预混胰岛素可更高的控制餐后血糖且安全性好。

　　中/低预混均可作为胰岛素起始治疗方案，参考预混胰岛素临床应用专家共识，合理应用，有效控制血糖。