CDS2017｜划重点！专家解读T1DM胰岛素治疗指南！

　　1型糖尿病的治疗离不开胰岛素，那么胰岛素该如何选择和注射呢？看专家解读指南！

　　1型糖尿病（T1DM）在糖尿病分型中属自身免疫性疾病，其占糖尿病5%-10%，半数患者为青少年，并且终生依赖胰岛素。相关流行病学调查显示，我国1型糖尿病糖达标率低，急慢性并发症高发、预期寿命短，这主要与我国患者尚未得到规范的胰岛素治疗有关。

　　2016年，中华医学会糖尿病学分会制定了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》，以期规范我国T1DM胰岛素治疗，帮助患者达到良好的血糖控制，降低糖尿病并发症的风险，提高患者生活质量、延长寿命。

　　11月23日，中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）上，来自南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）的杨涛教授结合我国1型糖尿病胰岛素治疗现状，就指南对胰岛素治疗原则、治疗方案、血糖监测手段和血糖评估方法做出详细解读。

　　1T1DM胰岛素治疗原则

　　■建议完全或部分外源性胰岛素替代；

　　■基础+餐时胰岛素治疗是首选胰岛素治疗方案；

　　■建议胰岛素治疗方案应个体化（兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度和低血糖的风险）；

　　■基础+餐时胰岛素替代治疗方法：包括每日多次胰岛素注射（MDI）和持续皮下胰岛素输注（CSII）。

　　2T1DM胰岛素治疗方案

　　1、每日多次胰岛素注射（MDI）

　　胰岛素、胰岛素类似物

　　胰岛素短效：普通胰岛素

　　胰岛素类似物速效：赖脯胰岛素

　　胰岛素中效：中性鱼精蛋白胰岛素

　　胰岛素类似物速效：门冬胰岛素

　　胰岛素长效：鱼精蛋白锌胰岛素

　　胰岛素类似物速效：谷赖胰岛素

　　胰岛素类似物速效长效：甘精胰岛素

　　胰岛素类似物速效长效：地特胰岛素

　　方案1

　　早餐前：短效/速效

　　中餐前：短效/速效

　　晚餐前：短效/速效

　　睡前：效/长效

　　方案2

　　早餐前：短效/速效

　　中餐前：短效/速效

　　晚餐前：短效/速效

　　睡前：长效类似物

　　方案3

　　早餐前：短效/速效+中效/长效

　　中餐前：短效/速效

　　晚餐前：短效/速效

　　睡前：中效/长效

　　与中效胰岛素相比，长效胰岛素类似物：空腹血糖控制更好，夜间低血糖发生风险更低；

　　与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物：餐后血糖控制更好，总体低血糖发生风险更低。

　　2、持续皮下胰岛素输注（CSII）：人工智能胰岛素输入装置，可模拟生理性胰岛素分泌模式，速效胰岛素类似物在持续皮下胰岛素输注中更具优势，但同时此方案也需要患者更积极地参与到自我管理及教育活动中。此方案适用于：

　　MDI方案血糖控制不理想；

　　频发低血糖或发生无症状低血糖；

　　妊娠糖尿病；

　　对胰岛素极度敏感；

　　既往发生过黎明现象；

　　需要强化血糖管理：糖尿病并发症或病情需要；

　　MDI方案患者：有意愿，自我管理能力良好。

　　3、特殊情况下的胰岛素治疗方案——个体化原则

　　（1）T1DM蜜月期：

　　可选用每日≤3次小剂量胰岛素（包括预混胰岛素注射），及时评估胰岛功能、改用胰岛素强化方案

　　（2）脆性糖尿病阶段

　　建议使用CSII方案或速效+长效胰岛素类似物方案

　　联合非促泌剂类口服药可能有助于减轻血糖波动

　　（3）儿童青少年T1DM

　　可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合；

　　CFDA批准部分胰岛素类似物：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素和甘精胰岛素；

　　血糖明显升高且波动较大；

　　需加强血糖监测，适时调整胰岛素治疗方案；

　　为保证足够能量摄入，维持正常发育，可适当增加胰岛素。

　　（4）T1DM合并妊娠

　　可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合或CSII；

　　CFDA批准的胰岛素类似物：门冬胰岛素和地特胰岛素；

　　由于拮抗激素、胰岛素酶的作用，妊娠中后期胰岛素（尤其是日间）需要增加；

　　分娩后2-3天胰岛素可减至原来的1/3-1/2；

　　在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足，血糖控制良好。

　　（5）其他特殊情况：超重或肥胖者、合并感染处于应急状态、禁食和肾功能衰竭应根据情况加减胰岛素用量。

　　3血糖监测手段

　　良好规范的血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义，血糖监测主要有三种手段：

　　■自我血糖监测（SMBG）：自我血糖监测是血糖监测手段的基本形式。建议血糖达标者每天应自我监测4次（餐前+睡前），治疗开始阶段或未达标者，应每日7-10次（三餐前后+睡前、运动前后、有低血糖倾向时）。

　　■HbA1c监测：针对成人，应每3-6个月检测1次HbA1c，针对儿童和青少年应每3个月检测1次HbA1c。

　　■动态血糖监测（CGM）：是自我血糖监测有益的补充，指南推荐有条件的患者在血糖波动较大时进行CGM检测。

　　4血糖评估方法

　　（1）HbA1c达标：

　　保证在达到代谢指标控制的同时，降低严重高血糖或低血糖事件的发生风险，需要为每个1型糖尿病患者制定个体化的血糖控制目标，指南建议HbA1c的控制目标如下：

　　（2）低血糖事件：

　　定期评估和记录低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况；

　　对于出现无症状性低血糖、或出现一次或多次严重低血糖的患者，则重新评估胰岛素治疗方案；

　　出现无症状低血糖或严重低血糖事件，应放宽血糖控制的目标，严格避免近期再次发生这类事件。