【CDS2017】许樟荣教授：2017糖尿病足病诊治进展

　　11月25日上午在CDS2017大会上，来自解放军306医院、全军糖尿病诊治中心的许樟荣教授针对2017年糖尿病足病诊治方面的进展做了精彩汇报，详细内容如下。

　　糖尿病足病可引发严重后果

　　首先许樟荣教授与大家分享了几个相关的病例。

　　病例1

　　54岁的糖尿病患者，某一天早晨这位患者的手臂突然无法抬起，前往某大医院诊治，医生告知急性血栓可能需要截肢处理，后又到306医院就诊，经过血管外科紧急手术取栓处理，后续继续治疗，保住了肢体。

　　术前这位患者左上肢肌力为3度，术后为4度，术前五指运动功能基本丧失，术后五指可以活动，可进行简单活动，而且术后皮肤颜色明显好转，皮温有所改善。

　　病例2

　　患者男性，61岁，糖尿病20年。行走后左足足趾皮损后感染，逐渐发黑发臭，当地进行消炎治疗，未进行清创和切开引流，后感染加重，医生建议截肢，患者及家属不接受。9月份在当地医院检查血糖7mmol/L，血白蛋白34克，尿素氮和肌酐正常。左足大面积感染，五个足趾均暗红或发黑，第2-4足趾坏疽，肿胀明显，恶臭，皮温低。左侧皮温明显低于右侧，足背动脉和胫后动脉均为触及。这名患者转院到北京治疗，经过多学科会诊，仍然是没有办法回转，只能进行截肢处理，而且这种情况建议要早处理，以免感染加重无法控制。

　　病例3

　　一位糖尿病患者出国旅游，在这个过程中发高烧而且找不到原因，后来回国后发现存在脚破损，而在国外没有发现，在国内当地医院截掉了一个脚趾病情得到了控制，但是这位患者之后还坚持天天走路，结果又出现了足底溃疡，这种压力性溃疡正是这类患者运动不当导致的。值得我们思考。

　　通过以上具体的病例，许樟荣教授提到医务人员要对糖尿病足的严重性有深刻的认识，目前一些基层医务人员在开展糖尿病足相关的医疗，但是如果对糖尿病足病的严重性、复杂性、难治性和危险性认识不足，会带来严重的恶果。糖尿病足的防与治要相互结合，尽量避免患者的二次截肢以及其他各种严重后果的发生。

　　糖尿病足病诊疗进展

　　2017年ADA大会上，有四位国际顶尖的专家分别介绍了美国糖尿病学会糖尿病足学组成立以来的30年成就。

　　1.清创与溃疡愈合关系

　　AndrewBoulton教授指出：清创与溃疡愈合关系密切，研究证实清创的次数与溃疡的愈合率正相关。负压治疗有利于创面的愈合，长期反复的受压使足溃疡发生，减压有利于溃疡愈合。温度监测有利于降低足溃疡的发生率，以后采取无线电的遥控监测压力。

　　2.关于夏科足的诊疗

　　DaneKWukich是骨科专家，介绍了夏科足的认识进展，他提到Brand教授首先指出，糖尿病足溃疡与神经病变导致的足部压力改变有关，并采用全接触性石膏支具（TCC）治疗夏科足。Eichenholtz医生给出了夏科足的分期。夏科足0期表现为局部肿胀、皮温高、足稳定性差，但无X线表现异常或仅仅轻度异常。早期（0期的）夏科足的诊断依赖MRI和CT。制动是治疗夏科足的有效手段。48%的患者可以采用非外科治疗。52%的患者需要外科治疗。急性期可以采用外科小手术，足中部的溃疡，外科手术效果更好。16%的中足溃疡可以非外科治疗。

　　临床上怀疑夏科足，需要拍摄X片，如果阴性结果，可以再行MRI或核素扫描，如果结果还是正常，不支持夏科足。如果X片阳性，则给予减压；减压有效，则固定后，处方以鞋具进一步预防。如果减压无效，减压手术后密切随访。

　　夏科足维生素D缺乏常见，应该在骨重建前纠正。

　　夏科足患者有更高的死亡率，但糖尿病足溃疡的患者死亡率更高。一旦夏科足发生足溃疡，截肢风险增加12倍。因此夏科关节病防治需要团队合作。

　　3.糖尿病足感染

　　目前不同国家的DFI微生物结果不一样，从全球范围来看，欧洲以革兰氏阳性菌为主，而亚洲革兰氏阴性菌更多一些。

　　在检测细菌方面，分子微生物学的检查方法明显更好。相比于普通的细菌培养，基因检测的方法具有一定的优势：更迅速，大多数方法仅仅需要几小时；能够识别大多数分离的菌群；可以定量，细菌总的载荷；受到抗生素的影响更小；能识别毒力；能够检出一些耐抗生素的基因。但是基因检测细菌学检查所得的这些数据的临床实际使用还有不确定性。

　　Cocharane发布的有关抗生素治疗DFI的系统文献复习指出：临床上，有关全身用抗生素治疗糖尿病足感染的疗效相当不一致，通常是不明确的或存在偏倚的危险性。抗生素治疗的疗效和安全性方面，还没有明确地具体地说明哪一种抗生素要比其他的抗生素更好更安全。抗维生素敷料的使用可以增加中期随访中糖尿病足感染的创面愈合率（证据级别较低）。有关全身抗生素和局部抗生素方面的副作用方面并无明显不同（证据级别中等）。至于其他比较疗效的结果，或是没有数据，或是不确切，或是没有任何的明显的不同。

　　抗生素抵抗是影响DFU疗效的危险因素，也受到许多因素的影响，比如深的、面积大的、长期的或反复发作的溃疡；以往住院过的；高血糖控制很差的；伴有增殖性视网膜病变；新近用过抗生素治疗的；存在骨髓炎的；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或超光谱β内酰胺酶的细菌定植；合并生物膜的感染。

　　探针探及骨组织诊断糖尿病足骨髓炎：排除骨髓炎的可能性很低，但确诊骨髓炎的阳性率很高。关于诊断糖尿病足合并骨髓炎的生物标志物的诊断敏感性与特异性不同，实验室检查一方面需要结合临床，另一方面需要多几种检查，联合不同检查的方法更好。推荐采用组织培养，因该种培养方法更准确。

　　糖尿病足骨髓炎因其坏死性高，组织血供差，细菌形成生物膜，因此治疗非常困难，通常采用外科切除和抗生素疗法。治疗骨髓炎新的趋势如下：可以收集到有用的穿透骨组织的抗生素的有关数据，可能有所帮助；有效的治疗有生物膜的微生物和小的定植的变异可以是有帮助的；抗生素使用超过6周似无必要；口服抗生素具有与静脉用抗生素一样的效果，单独抗生素（w/osurgery）常常有效。

　　糖尿病足感染的治疗结局如下：1）轻度的感染，超过90%可以通过适当药物治疗解决。2）中度的/严重的感染，许多需要外科清创（软组织和骨组织）或者截肢（通常是部分截肢或截趾），广泛的感染，截肢率高达50%~60%，但是治愈率可以达到80%。3）足感染的复发率是20%~30%，伴有基础的骨髓炎的复发率更高。许多研究证明，多学科合作改善结局。

　　4.足溃疡的压力缓解非常重要

　　足部溃疡的愈合往往是缓解而不是根治，因为其复发率高。足溃疡愈合后3年的复发率约50%左右，10年的复发率则为70%以上。如何预防其复发，一个基本的认识是：神经病变导致足部压力增加，再加上活动，进一步造成足的活动和压力失衡。监测足的活动，纠正压力异常，这是预防神经性足溃疡的有效措施。压力高的部分容易发生炎症，皮肤温度会增高。双足的皮温不一样，相差2.2摄氏度以上，意味着患者需要制动与减压。美国开展了多项有关家庭自我监测皮温降低足溃疡发生的研究。实践证明，这是有效的有段。

　　2017EASD大会上的专题报告中指出，每年有三分之一的患者发生新发和复发足溃疡，有神经缺血性或缺血性足溃疡有更高的发生足溃疡率。男性、2型糖尿病、吸烟和失去震动感觉、夏科关节病、足畸形是足溃疡复发和新发的危险因素。

　　总之糖尿病足的诊治要求预防为主，早诊早治，专业化、规范化治疗至关重要。需要分级管理、综合防治，要加强糖尿病教育、管理，加强医患沟通，共同努力。