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破解糖尿病综合管理困局 — SGLT-2 抑制剂

2017-11-07 来源:内分泌时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:2型糖尿病是以代谢紊乱为主要表现,血管病变为主要结局的临床综合征。糖尿病患者的最终死亡原因往往要归结于心脑血管并发症。因此,努力降低糖尿病患者的心脑血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。

   2型糖尿病是以代谢紊乱为主要表现,血管病变为主要结局的临床综合征。糖尿病患者的最终死亡原因往往要归结于心脑血管并发症。因此,努力降低糖尿病患者的心脑血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。除糖代谢异常外,2型糖尿病患者往往还合并有高血压、血脂异常及肥胖等多种危险因素,而当多种危险因素并存时将显著增加对心血管系统的危害[1]。2型糖尿病治疗方案亟需从「以血糖为中心」的管理模式转入全面综合管理模式。STENO-2研究发现,综合干预2型糖尿病(T2DM)患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后[2]。

 
  目前我国的2型糖尿病综合防控形势却非常严峻。「中国2型糖尿病患者心血管疾病危险因素-血压、血脂、血糖的全国性评估研究」发布的结果显示,我国70%以上的2型糖尿病患者合并有高血压、血脂异常等心血管疾病的高危因素,而血糖、血脂、血压三项均能达到控制目标的患者仅为5.6%[3]。
 
  面对我国在糖尿病综合管理方面的困局,临床上在转变疾病管理理念,规范执行管理路径的同时,也迫切需要可以通过多途径综合干预糖尿病患者心血管危险因素的治疗药物
 
  新型降糖药物,钠-葡萄糖协同转运体-2(Sodium-GlucoseTransporter-2,SGLT-2)抑制剂通过增加葡萄糖在尿液中的排泄发挥降糖作用,作为一种非胰岛素依赖降糖药物,SGLT-2抑制剂能有效改善糖尿病患者血糖水平。而一系列关于SGLT-2抑制剂降糖外效应的研究表明,它还具有综合改善上述心血管危险因素的作用。
 
  在糖尿病综合管理中,血糖控制依然最为核心的管控指标。英国前瞻性糖尿病研究(UKProspectiveDiabetesStudy,UKPDS)显示糖尿病患者糖化血红蛋白每降低1%,卒中发生风险可下降12%,心肌梗死风险下降14%,糖尿病相关死亡风险下降21%[4]。
 
  SGLT-2抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收发挥降糖作用,这种独立于胰岛素的降糖途径,让SGLT-2抑制剂不管是单独应用还是联合其他降糖药物,均能发挥卓越的降糖疗效。一项有中国2型糖尿病人群参与的研究显示:应用达格列净10mg24周,患者的HbA1c较基线水平的降幅达1.11%,其中中国人群HbA1c水平降低幅度达1.16%。血糖基线较高的患者(HbA1c≥9.0%),达格列净降低HbA1c的幅度高达1.84%,而低血糖事件发生率较低,无严重低血糖事件的报告[5]。国外研究也显示,与其它降糖药物联合治疗的汇总数据表明,达格列净降低HbA1c的降幅均在0.8%以上[6-11]。这些数据表明SGLT2抑制剂疗效稳定且持久
 
  肥胖尤其是腹型肥胖与胰岛素抵抗、2型糖尿病及代谢综合征的发生密切相关,同时也是心血管事件的独立危险因素。2000年WHO西太平洋地区肥胖工作组提出,亚洲肥胖人群治疗的长期目标是6个月内减重5%~10%,使BMI达<23kg/m2,患者血压、血糖、糖化血红蛋白及其他危险因素均有不同程度的下降或改善[12]。2013年更新的中国2型糖尿病防治指南中建议超重/肥胖患者3~6个月减轻体重的5%~10%,并给出了具体的干预措施[13]。SGLT-2抑制剂的降糖机制是使葡萄糖肾脏排泄增加,这在整体上维持了机体能量的负平衡,从而起到控制患者体重的作用,且减重效果主要源于体内脂肪含量的减少[14]。临床研究显示,2型糖尿病患者单用达格列净(10mg)1周可降低体重达1Kg,而连续应用24周能降低体重的3%-5%[5]。上述研究结果提示,SGLT-2抑制剂显示出的减重效果可以帮助超重/肥胖患者轻松达成指南要求的体重管控目标。
 
  高血压升高、血脂代谢异常与2型糖尿病具有聚集发病的趋势,俗称「三高」。血压和血脂是糖尿病综合管理中两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子,血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的风险具有重要作用,对其进行检测和控制与血样的监测和控制达标同等重要[13]。
 
  研究发现,SGLT-2抑制剂使葡萄糖肾脏排泄增加及同时伴随的Na+丢失所产生的渗透性利尿作用将有助于患者血压的控制[15]。相关的一系列研究结果显示,患者基线收缩压和舒张压均有不同程度的下降[16-18]。而达格列净(10mg/天)能降低收缩压1.3-7.2mmHg[19],基线收缩压大于140mmHg者降压幅度可达15.1mmHg[20]。
 
  在血脂管理方面,SGLT-2抑制剂同样也显示出有益的干预效果。12项关于达格列净的2b/3期双盲对照试验进行分析的结果显示,应用达格列净可带来血脂指标的改善,与基线相比,应用达格列净5mg/d和10mg/d者的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)分别升高6.5%和5.5%,而安慰剂组仅升高3.8%。同时,达格列净5mg/d和10mg/d组甘油三酯分别降低了3.2%和5.4%,安慰剂组仅略有降低[21]。
 
  从上述研究结果不难看出,对于聚集了多种心血管危险因素的2型糖尿病患者,SGLT-2抑制剂应该是首先考虑的治疗方案。希望大家能够深入理解2型糖尿病的综合管理的内涵,在血糖控制目标达成的同时,同时要注重微血管和大血管危险因素的控制。进一步提高2型糖尿病疾病管理水平,给患者带来更多获益。
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