糖尿病科普：1型糖尿病的诊断和管理（来自英国国家卫生与临床优化研究所）

　　2015年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了儿童和青年人糖尿病（1型和2型）的诊断和管理指南。《BMJ》（英国医学期刊）针对该指南发表了相关总结。

　　有确凿的证据表明1型糖尿病的良好护理可以减少相关并发症风险（如失明、肾衰竭、心血管疾病和死亡）及并发症的治疗（如严重低血糖），英国成年1型糖尿病患者血糖控制达到现行国家治理目标的人数少于30%。成人1型糖尿病管理带来的挑战不亚于18岁以下人群。自2004年国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布相关指南以来，糖尿病的合理诊疗变得可行——例如，胰岛素类似物、新的血糖仪和实时皮下葡萄糖监测系统等一些列产品的合理使用。

　　诊断

　　●1型糖尿病的临床诊断基础

　　酮症

　　体重骤降

　　发病年龄＜50岁

　　体重指数＜25

　　自身免疫性疾病的个人或家族史。

　　●年龄≥50岁或BMI≥25的成年人不排除1型糖尿病的诊断。

　　●任何年龄或身体质量指数（BMI）的个体只要表现口渴和过度排尿时应考虑糖尿病，尤其伴有体重下降或恶心症状，可检查随机血糖或尿酮。酮尿或酮血症进一步增加1型糖尿病的怀疑。糖尿病酮症酸中毒（血酮≥3mmol/L或酮尿试纸试验＞2+；静脉碳酸氢盐＜15mmol?L，或静脉血pH＜7.3，或以上的组合）时应对患者采取紧急治疗。伴有高血糖（>11mmol/L）的轻度酮症也可能需要胰岛素的紧急治疗。

　　●如果出现非典型特征（年龄≥50岁，BMI≥25，高血糖进展缓慢或长期表现前驱症状）或糖尿病类型不确定时，考虑进一步的检查（C肽或糖尿病特异性自身免疫性抗体或两者的测量）。

　　教育项目

　　●所有成年1型糖尿病患者在疾病诊断6-12个月后或对于个人而言任何临床合理的时间开展胰岛素治疗的自我管理结构化教育项目，如DAFNE（正常饮食剂量调整）计划，无论1型糖尿病史为多久。此类教育项目的目的是帮助患者掌握胰岛素剂量调整技巧。患者掌握相关技巧可使急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、低血糖）或长期血管并发症（失明、肾衰竭、经损伤、血管疾病）风险降低。

　　●为不能参加教育的个体提供一个平等的替换项目，并确保包括结构化的治疗教育方案。

　　●每年开展患者管理胰岛素治疗方案能力审查及向医疗保健专业人士的支持的需要，包括他们的血糖达标的评估、低血糖和并发症的风险管理。

　　膳食管理和身体活动

　　●将碳水化合物计算培训作为成年1型糖尿病患者结构化教育项目的一部分。

　　●除了血糖控制（如体重控制）和心血管风险管理（如临床表现），提供相关的膳食建议。

　　●不建议成年人为控制血糖遵循低血糖指数饮食。GDG没有发现血糖控制获益、低血糖的发生频率或改善生活质量的相关证据。

　　●建议成年1型糖尿病患者增加身体活动，因从中期和长期来看身体活动可以减少心血管风险。

　　血糖管理

　　●每3-6个月测定一次糖化血红蛋白（HbA1c），如果血糖变化较快可增加测定频率。确保就诊时血糖值可参考。

　　●支持成年1型糖尿病患者将HbA1c目标值定为48mmol/mol（6.5%）或以下，以最大程度减小血管并发症风险。

　　●同意根据患者日常活动、个人愿望、并发症可能性、合并症、职业和低血糖史制定个性化血糖目标。应鼓励大多数成年人将目标值定为推荐值，但数值可调整，如年老体弱的患者和预期寿命有限的人群或血管并发症进展人群。从事高风险职业人群要警惕低血糖的发生，这可以通过良好的患者教育实现。尽管有些人仍需对血糖目标值进行调整，如有指征可使用最新胰岛素分泌和血糖监测技术。

　　●确保制定的目标值不会导致低血糖的发生。

　　血糖的自我监测

　　●建议每天至少常规监测血糖四次，包括每次餐前和睡前。

　　●支持每天自我监测达到10次，根据个人生活方式，如有必要也可以超过这一数值。●建议患者将餐前空腹血糖目标值定为5-7mmol/L早餐前；一天当中的的其他时间餐前血糖值为4-7mmol/L。如果患者选择餐后测定，进食后至少90分钟后的测定值保持在5-9mmol/L。同意制定睡前目标值但取决于最后一餐的时间。

　　●教授患者血糖自我监测技能并教育患者如何解释和使用监测结果，每年对患者相关技能至少评估一次。

　　●不用常规进行实时动态血糖监测（使用皮下传感器连续测定血糖），若患者已优化应用胰岛素（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）和常规监测下仍出现低血糖，根据患者意愿可考虑至少70%的时间应用。

　　胰岛素治疗

　　●除了每日两次混合胰岛素治疗方案，还可进行每日多次基础-餐时胰岛素治疗方案。基础方案为慢效胰岛素可控制内源性葡萄糖的生成，而餐时方案为速效胰岛素在餐前或加餐前加入。在灵活治疗中，基础胰岛素的剂量是根据空腹血糖值和餐后5h或更长时间血糖值确定。餐时胰岛素剂量根据当前血糖测试结果患者计划摄入碳水化合物的量确定。在综合回顾过去几天应用有效性、适应运动或其他胰岛素预测性变化后，全部的胰岛素剂量可预期调整。餐时剂量同时可用来纠正血糖超过目标值。

　　●不为新诊断的患者提供非基础-餐时胰岛素治疗方案。

　　●基础-餐时胰岛素方案包括：

　　①基础胰岛素控制内源性葡萄糖生成：每日两次地特胰岛素作为基础胰岛素治疗。

　　②如果患者不接受每日两次方案，可考虑现有可使血糖达到目标值方案或每日一次甘精胰岛素或地特胰岛素作为替代方案。

　　③如果以上均不能使血糖达到目标值，可考虑其他方案。

　　④连续皮下胰岛素注射治疗（胰岛素泵治疗）的使用可查阅NICE技术评价。

　　●餐时胰岛素覆盖食物的摄入（主要是碳水化合物）：

　　①提供餐前速效胰岛素类似物注射代替餐时胰岛素。

　　②不建议餐后常规使用速效胰岛素类似物。延迟增加注射增加餐后立即出现高血糖（因为在胰岛素发挥作用前食物中的葡萄糖会被吸收）和晚期低血糖（食物相关葡萄糖吸收后胰岛素持续作用）的风险。

　　③尊重患者选择速效胰岛素的意愿。

　　低血糖的评估和管理

　　●至少每年利用评估评分系统患者的低血糖察觉情况。例如，从1（总是意识到自己低血糖）-7（从未意识到自己低血糖）的评分评估患者情况。评分在4或以上表明严重低血糖察觉受损。

　　●确保低血糖察觉受损患者可接受有关基础-餐时胰岛素方案治疗的结构化教育。如有必要，可额外提供有关避免和治疗低血糖的教育。

　　●避免将提高血糖目标值作为低血糖察觉受损的一种治疗方式。如果患者倾向低值强烈推荐目标值执行。

　　●首先加强结构化教育，然后提供“胰岛素泵”治疗，如果低血糖察觉受损情况仍然存在，进行实时血糖监测。

　　克服障碍

　　建议实施需要足够的资源、医疗保健专业人士进行相关培训及糖尿病患者了解血糖控制的重要性；提供灵活胰岛素治疗方案的结构化教育方案；支持血糖的自我监测；确定并帮助需要医疗支持的患者，包括增强胰岛素输注和血糖监测技术（胰岛素泵和葡萄糖传感器）。帮助患者达成血糖控制目标值，从而减少长期并发症、避免无症状的严重低血糖和急性事件，提高患者生活质量。解决方案包括组织专业的结构化教育、胰岛素方案调整建议评估团队等。糖尿病的有效监测和治疗、长期并发症的危险因素控制同时需要基层医生与专业医生的良好配合。