减肥手术能否让治愈之梦照进现实？——盘点治疗糖尿病新技术

　　2011年5月11日11：30左右，38岁的陈谯（化名）也走进了手术室。大概两个半小时前，他的手术医生、武警总医院普外科的高宏凯博士对着28页厚的资料，与他进行了长达半小时的术前谈话，详细分析了他目前的身体状况、健康危险因素、手术风险、术后效果等。

　　身高170厘米，体重107公斤，体重指数高达37.02的陈谯认真地听着，谢过医生的详细讲解后，问了最关心的一个问题：对我这么胖的人来说，腹腔镜手术好还是开腹手术好？看上去，他表情平静，心情坦然。

　　当天16：20，没出意外，手术成功，他期待着手术将给他带来转变。

　　2003年，减肥手术刚进入中国时，只有两三名患者选择手术。而如今，虽然没有确切的全国数字，但除西藏外，各省均已有医院开展这项技术。然而，这种转变也引发了不少专家的担忧。

　　态度之变

　　减肥手术治疗糖尿病，最初源自临床的意外发现。上世纪80年代，胃转流手术本是用来治疗肥胖症的，但临床观察意外发现，那些合并有糖尿病的肥胖症患者，术后糖尿病病情改善明显，甚至有的可以告别降糖药物。随后，诸多研究跟进。

　　2004年，该项技术由武警总医院首次引入国内。前几年，它一方面被推崇者戴上能“治愈”和“根治”糖尿病的桂冠，另一方面，又被强烈反对者指责为“把人当小白鼠”、“拿人体做实验”。如今，这种对立依然在一定范围内存在。不过，所获得的认可正在增加。

　　在国内某较大的医疗网站上，几乎每个已做过手术的患者留言，都会吸引一批回应和QQ号，一少部分是同样已经做过手术的患者希望交流经验，更大部分的则是自己或亲友打算做手术的人。他们希望这些第一批敢吃螃蟹的人，能带给他们第一手的疗效资料。

　　“2009年应该是转变最大的一年。一个非常重要的原因是，美国糖尿病学会将其列入指南之一。随着研究的深入，它在国内外获得的认可逐渐增多，国内专家和患者对此的态度也在转变。”高宏凯博士这样告诉记者。2005年，他开始进行减肥手术治疗糖尿病的动物实验研究，是在国内开展该项研究较早的学者之一，并于2007年开始为患者做手术。2007年，他参加中华医学会糖尿病学分会年会，并在会上做了一个关于手术治疗糖尿病的动物实验报告，引起会场一阵轰动。他发言结束后，很多参会者围了过来，有表示支持的，有强烈反对的，也有寻找合作的。现在，减肥手术已成为内分泌代谢领域的研究热点之一。

　　“治愈率”迷雾

　　实际上，在能否使用“治愈”一词上，专家意见并不统一。

　　多数外科专家在相关文章中，频繁使用“治愈”、“治愈率”等词。不过，中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组组长、上海长海医院内分泌科邹大进教授认为，说减肥手术能“根治”、“治愈”糖尿病有夸大之嫌。手术治疗糖尿病仍是相对较新的事物，术后也仍需进行一定程度的生活方式控制，这需要更长时间的研究才能下结论。他建议使用“缓解”一词，指的是术后不用再进行口服药物治疗或胰岛素治疗，仍能长期将血糖保持在糖尿病诊断标准之下。与此一致的是，国际糖尿病联盟在3月底发表的声明中，使用的也是“缓解”（remission、remit等），而非“治愈”（cure）。那么，减肥手术为糖尿病带来的缓解率有多高呢？

　　最近一项大规模的综合分析报告了13.5万多例接受减重手术的病人发现，86.6%的病人糖尿病病情有改善，78.1%的病人可达到糖尿病病情完全缓解（完全缓解是指恢复至正常血糖水平，即糖化血糖蛋白正常，空腹血糖低于5.6mmol/L至少1年）。瑞典一项长达10年的追踪研究显示，糖尿病手术缓解率在外科手术组为72%（2年）及37%（10年），在内科治疗组则为21%（2年）及13%（10年）。在单纯施行胃旁路手术的研究报告中，国外有研究者曾报告14年的糖尿病病情缓解率仍高达83%。

　　从记者采访掌握的数据来看，国内不同医院报告的缓解率存有差异。邹大进教授告诉记者，该院6年前开始开展该项技术，目前已有300多名患者接受减肥手术，其中一半左右为糖尿病患者，该手术对糖尿病的缓解率约为78%，手术不良反应率为3%～5%，曾出现过一个死亡病例。第四军医大学西京医院糖尿病外科治疗中心杨雁灵副主任医师表示，他已有150余个病例，缓解率超过80%。血清C肽值偏低（胰岛功能较差），胰岛储备功能不好的患者，术后效果不佳。武警总医院普外科高宏凯博士为近500名糖尿病患者做过减肥手术。他说，自2010年逐渐收紧适应证后，该院缓解率也在上升，2010年3月以来的缓解率可能超过83%。

　　然而，某地方武警医院一位已退休的普外科主任提供的数据则非常不乐观。他是该省普外外科专业委员会委员，为约200名糖尿病患者做过胃转流手术。他说，能够达到完全缓解可能就百分之三四十。不少患者术后没有达到完全缓解，或者一段时间后又出现反弹。问题可能还是出在手术适应证的把握上。患者年纪越轻、体重越重、病程越短、C肽值越高（即胰岛功能越好），手术效果相对就越好。而胰岛素抗体阳性的患者效果确实不怎么样。

　　适应证之乱

　　正如上述专家所发现的那样，适应证几乎直接影响患者的术后效果。然而，令人担忧的是，国内在适应证的把握上存在较大差异。除患者应无严重并发症，无严重脏器损害等共时性手术适应证之外，主要有如下三类观点：

　　第一类：关键看患者的血清胰岛素和C肽值，与胖瘦、年龄、分型无关。前北京武警总医院普外科主任张新国是这一观点的主要持有者。在他的减肥手术治疗糖尿病的患者中，年龄分布为7～78岁，50%以上是非肥胖型糖尿病患者，且他自称已有数百例1型糖尿病患者。在他看来，不管是1型还是2型，只要患者血清胰岛素和C肽值不低于正常低值的1/4，即可考虑减肥手术。

　　第二类：减肥手术只适合2型糖尿病患者。这是目前国内外最大的共识。在接受采访时，中华医学会糖尿病学分会主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授，亚太地区（中国）肥胖症诊疗中心主任、上海长海医院微创外科主任郑成竹教授等专家均明确表示，目前还不宜对1型糖尿病患者进行减肥手术治疗。1型糖尿病患者的胰岛功能较差，且患者年龄多数偏小，是否能对他们进行手术还需要更多的科学研究。邹大进教授怒斥对1型糖尿病患者进行减肥手术，是在草菅人命。

　　此外，记者采访了两位已做过手术的1型糖尿病患者，其中一位接受电话采访的是患者的儿子。他父亲2008年做手术时60岁，当时因糖尿病皮炎、腰酸背痛睡不着觉。术后，患者糖尿病皮炎、腰酸背痛症状消失，但变得越发消瘦、虚弱，出现行走困难。“我们当初也是病急乱投医。这就是我们的前车之鉴！1型的效果确实没有2型的好。”另一位是位二十一岁的年轻患者，她术后仍需胰岛素治疗。不过，用量有所降低，血糖相对稳定。

　　第三类：多数内分泌科专家认为，减肥手术只适合极少数，体重极度肥胖的2型糖尿病患者，对于绝大多数患者来说，是不适合的。

　　有必要指出的是，在第二类观点中，还存在两大争议焦点。

　　一是体重指数是否是减肥手术的适应证之一。邹大进教授和郑成竹教授给出的答案都是肯定的。郑成竹教授表示，减肥手术对非肥胖型糖尿病患者的有效率在60%～75%，其中一部分能达到缓解，但仍有25%～40%的患者术后无效。对非肥胖型糖尿病患者进行手术要非常谨慎，应结合其他限制条件，并与患者充分沟通，经过相关医学伦理委员会通过后才能考虑。而高宏凯则认为，没有必要将体重指数作为适应证之一。他从手术机理解释了他的观点。针对2型糖尿病患者的减肥手术，与传统的减肥手术已有很大差异。手术对糖尿病的改善作用可能在于倡导激素的作用，影响手术效果的是胰岛功能，而非体重指数。

　　二是血糖胰岛素和C肽值的大小也尚有争议。血糖胰岛素和C肽值是影响手术疗效非常关键的指标。有些医院将血糖胰岛素和C肽值定在大于等于正常低值的1/2。而高宏凯、杨雁灵均主张，血清胰岛素和C肽值大于等于正常低值，太低会影响效果。

　　此外，一般认为，患者年龄至少应在70岁以下，糖尿病病史小于15年。

　　中国化难题

　　目前来看，中国的胃旁路手术主要目标人群是糖尿病患者，这与美国、丹麦等欧美国家有很大的差异。在这些国家，肥胖症患者是减肥手术的主要目标群体。如果没有肥胖，体重指数低于35，只是单纯的糖尿病的话，医院是不会给患者做手术的，否则医生的从业执照将被吊销。

　　这一差异是减肥手术中国化难题的缩影之一。这项源自西方的手术，最初的研究对象及结果都是针对西方人的，而中国人在体型上与西方人存在明显差异。中华医学会糖尿病学分会副主任委员、中国人民解放军总医院内分泌科陆菊明教授表示，西方人的肥胖诊断标准为BMI≥35kg/m2，而我国的为BMI≥28kg/m2，那么西方人的BMI≥35kg/m2相当于中国人的BMI多少呢？他认为，我国首先应该进行自己人群的研究，获得客观数据，才能制定我国胃肠道手术（即胃旁路手术）治疗2型糖尿病的标准。“千万不要盲目行事，以免出现过度治疗或治疗不足。”

　　另一个无法回避的问题是，中国与欧美国家医疗环境的差异。在欧美等国家，医生在筛选病人时，手术适应证是相当严格的，若越雷池一步都可能受到惩罚。但国内却存在监管不足的问题，而且医院等级不同，其严格程度也不同。一位不愿透露姓名的业内专家告诉记者，国内部分外科医生实在太大胆，学会手术操作后就敢给病人开刀，什么病人都敢做。

　　此外，内外科脱节的问题同样严重。在世界著名糖尿病研究机构、丹麦Steno糖尿病研究中心，肥胖症合并有糖尿病的患者术前需在内科调整3～6个月后，才会被转到外科。他们将重头工作放在了手术前。而国内不少医院将焦点集中在手术本身上。高宏凯博士认为，围手术期是手术风险最大的一段时间。虽说手术非常关键，但它本身其实并不复杂。在一定程度上讲，术前准备比手术本身更为重要，它是降低手术风险的重要保证。

　　多位专家认为，鉴于手术相关事项仍有争议，及中国医疗环境的双重原因，并不适合大规模推广该项技术。

　　手术治疗糖尿病11大疑问

　　疑问1：减肥手术的种类有哪些？

　　主要有胃旁路手术、调节胃束带术、胃袖套状切除术这三种。胃旁路手术也常被称为胃转流术、胃绕道手术、胃肠道手术等。就糖尿病患者而言，多采用胃旁路手术。

　　疑问2：减肥手术治疗2型糖尿病有哪些效果？

　　它能使患者术后不用服用降糖药物即可控制疾病。与此同时，国外的研究者发现减肥手术还有降低收缩压、改善血脂异常、减少心血管疾病风险等减肥外作用。

　　疑问3：减肥手术的副作用有哪些？

　　主要的近期并发症有：肠梗阻，吻合口瘘，肺栓塞等；

　　主要的远期并发症有：胃轻瘫，营养不良，缺铁性贫血、叶酸缺乏，维生素B12缺乏，顽固性腹泻等。

　　减肥手术同样存在死亡风险。有研究者对减肥手术总死亡率进行了荟萃分析发现，腹腔镜胃旁路术术后30天死亡率为0.5%。国内也已有数例死亡病例。

　　疑问4：哪些人适合做减肥手术？

　　如前文所述，国内对手术适应证还存有不少争议。为此，采用《共识》）说法。具体如下：

　　手术治疗糖尿病的适应证：

　　1.体重指数（以下采用英文简称BMI）≥35kg/m2有或无合并症的2型糖尿病亚裔人群中。

　　2.BMI在30～35kg/m2且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时。

　　3.BMI在28～29.9kg/m2的亚裔人群中，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。

　　4.对于BMI≥40或BMI≥35kg/m2伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，可考虑可调节胃束带术或胃肠Roux-en-Y分流术。

　　5.BMI在25～27.9kg/m2的2型糖尿病患者进行手术时应在患者知情且同意情况下，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为，纯粹只作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广。

　　6.年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的2型糖尿病患者。

　　手术治疗糖尿病的禁忌证：

　　1.滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

　　2.明确诊断为1型糖尿病的患者。

　　3.胰岛B细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者。

　　4.合并出凝血疾病、心肺功能无法耐受手术者。

　　5.BMI<28kg/m2且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。

　　6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

　　疑问5：减肥手术的缓解率有多高？

　　国外一项大规模综合分析发现，78.1%的患者可达到糖尿病病情完全缓解，86.6%的患者糖尿病病情有所改善。国内因手术适应证的把握、围手术期的处理等原因，缓解率具有一定差异性。

　　疑问6：术后是否需要控制饮食？

　　患者术后仍需注意控制饮食，胡吃海塞是不可行的。来自陕西的一位张姓患者去年3月手术后，不用再服药了，但她发现饮食不注意的话，血糖就容易出问题。当然，术后的饮食控制不会像术前那么严格，可以和正常人一样，必须注意别摄入过多的高油高脂食物，尤其是必须限制饮酒，因术后喝酒过多导致反弹患者，不在少数。

　　疑问7：术后饮食有哪些注意事项？

　　《共识》认为，饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环。方法如下：

　　1.低糖、低脂饮食；

　　2.避免过度进食；

　　3.缓慢进食，每餐大约20～30分钟；

　　4.细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；

　　5.首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；

　　6.根据手术方式不同，有些需每日补充必需的维生素，根据指导补充矿物质；

　　7.保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。

　　对于接受减重手术的育龄期妇女，应尽可能避免术后一年内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良。

　　疑问8：哪些三甲医院在开展此项技术？

　　主要有：北京协和医院、北京武警总医院、北京天坛医院、中国人民解放军总医院（北京301医院）、上海长海医院、四川华西医院、陕西西京医院、重庆西南医院、广东暨南大学第一附属医院等。

　　疑问9：该手术的费用大概是多少？

　　不同的医院收费标准不同，与地域差异、手术前检查项目、围手术期的处理等有关，三甲医院的收费多在3.5～8万元之间。部分二级医院、县级医院也在开展此项技术，收费2～3万元。

　　疑问10：专家是如何看待减肥手术的？

　　多数内分泌专家认为，减肥手术仅是糖尿病的治疗手段之一，它有严格的适应证、禁忌证，只适合一少部分患者。此外，手术作用机理仍未明确，患者选择时应十分谨慎。

　　疑问11：传统疗法和减肥手术，该如何选择？

　　减肥手术只适合部分人群。患者在选择是否进行减肥手术时，一定要谨慎，切记盲目跟风。综合专家建议如下：

　　第一步：想清楚为什么要做手术。如果只是觉得用药、饮食及运动控制太麻烦，寄希望于它能“治愈”糖尿病，建议您一定要慎重。科学研究及患者经历均表明，术后效果具有很强的个体差异性。任何手术都是一把双刃剑，存在风险。当然，如果您是出于病情控制的需要，则可以考虑手术。但一定要谨慎、理性地选择。

　　第二步：传统疗法和手术如何选择？杨雁灵建议患者先从调节饮食、运动等开始努力控制病情，然后考虑药物治疗，药物治疗效果不好时可以再考虑手术。如果已开始出现糖尿病并发症，更要积极考虑手术。不要等到糖尿病引起双目失明、肾功能衰竭、截肢等后果时，才想起来手术。此时，手术也无能为力。

　　第三步：充分收集信息后再做决定。一类是关于减肥手术治疗糖尿病本身的信息。另一类是关于开展该项技术的医院、医生的信息。您可以通过网络、医院、专家咨询等方式进行。

　　第四步：决定手术治疗后如何寻找医生、医院。鉴于目前中国的医疗环境及手术的风险性，专家认为，为慎重起见，建议选择经验丰富的三甲医院，选择内科知识丰富的外科医生进行手术，或者选择内外科紧密配合的医院。《共识》则指出：建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者（手术医生）应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。

　　第五步：术后随访要坚持，注意事项不可忽视。有专家认为，糖尿病患者术后的随访可以说是终身性的。出院后，第一年应至少每隔3个月到医院复诊一次。要遵照医嘱，重视注意事项。