李光伟教授：糖尿病你从哪里来？要往哪里去？

　　我们可能打赢控制血糖的战斗，却可能输掉对糖尿病的战争。

　　我国潘孝仁教授在22年前就对糖尿病危害深为担忧，他于1986年开始着手做中国第一个糖尿病RCT临床试验——大庆糖尿病预防研究(1986～1992)。研究结果显示，在糖耐量受损(IGT)人群中，生活方式干预能长期预防糖尿病，减少糖尿病视网膜病变，减少全因死亡和心血管疾病死亡。大庆研究使得我们有机会和证据去共同探讨以下几个关于中国人糖尿病自然病程的重要问题。

　　1、糖尿病你从哪里来？

　　糖尿病由糖尿病前期（IGT）发展而来，而现有的证据显示，IGT是从血糖正常人群转变而来，再发展为糖尿病，这两个阶段由不同的机制主导。

　　一项小样本量研究将125名正常人按初访胰岛素敏感性不同分组，比较6年后糖耐量恶化情况，结果提示，BMI和胰岛素敏感性是正常人糖耐量恶化的预测标志，即正常人转为糖尿病前期或者糖尿病，不是因为胰岛素少，而是因为胰岛素高；不是因为太瘦，而是因为胖了。

　　大庆研究中，生活方式干预或非干预组中分别有64%和75%的糖尿病前期人群因胰岛素抵抗而转变为糖尿病，由此证实，糖尿病前期来自超重肥胖和胰岛素抵抗/高胰岛素的正常人，胰岛素抵抗催生糖尿病前期恶化为糖尿病。

　　2、糖尿病前期你向哪里去？

　　胰岛素抵抗不论是进展为糖尿病前期，还是糖尿病，其最后的终点结局都为心血管疾病。大部分糖尿病前期人群伴有胰岛素抵抗，可发展为胰岛素缺乏及高胰岛素血症，前者进一步发展为糖尿病（病情严重时还可出现糖尿病视网膜病变、肾脏病变及周围神经病变等），后者可进一步发展为代谢综合征(包括高血压、肥胖、高TG、低HDL、糖尿病前期)，这两种疾病均会对大血管病变造成影响，增加心血管疾病发生。

　　“中国大庆糖尿病预防后续研究”20年随访结果颠覆了传统认为糖尿病前期人群并非高危人群的看法，研究发现这个仅有血糖轻度升高的（糖尿病前期）人群未进行干预的那一组中93%的糖尿病前期人群会转变为糖尿病，17%已死于心脑血管疾病，另有12%死于其他疾病，44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中。令人担忧的是这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。如果寿命足够长，不进行有效的干预，几乎所有的糖尿病前期都可变成糖尿病，而干预对各组血糖水平不同的糖尿病前期患者均长期有效。

　　令人感到欣慰的是，我们中国的这项大型研究证明与对照组相比，生活方式干预组在积极干预期间发生糖尿病的风险减少了一半，在随访20年间减少了43%。干预组人群比对照组人群平均晚发生糖尿病3.6年。研究结果表明在中国糖尿病前期人群中，以小组形式开展的以饮食和运动为内容的生活方式干预，可以长期持久地减少糖尿病的发生。世界上其他几项主要的临床试验证明了生活方式干预在亚洲和欧洲其他种族糖尿病前期人群预防糖尿病同样有效。

　　大庆研究随访20年后，首次在全世界报告了糖尿病预防对心血管事件及死亡的影响，1986至2006年期间，研究最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡，其中约半数（68/142）死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管病死亡比对照组降低34%(10.9%比16.4%),全因死亡降低19%(21.5%比26.6%)。随访20年时发现严重视网膜病变也降低了47%，23年时发现干预降低了全因死亡率30%和心血管疾病死亡率40%，都达到显著统计学意义。研究还证实，血糖水平与心血管疾病事件明显相关，即使无法阻止糖尿病前期进展为糖尿病，也应积极地降低血糖水平以减少心血管疾病死亡的发生。大庆研究的结果强烈提示生活方式干预预防糖尿病的作用是怎样的长期而持久。这不仅是因为这种干预在强化干预期间有效地降低了血糖，而且也许正是干预期间所养成的良好的生活习惯才使人们受益终身。鉴于中国大庆糖尿病研究的最新结果，国际著名糖尿病专家芬兰赫尔辛基大学国家健康研究所的JaanaLidstrom和Kuopio大学的MattiUusitupa博士在《柳叶刀》杂志发表评论说：

　　“我们提议生活方式干预应更早开始，在血糖水平还正常时就开始，以真正得以早期预防糖尿病和它的主要后果心血管疾病。由此，高危人群和一般人群都应采取相应的干预策略。”

　　那么，干预是否有个黄金期？对1986～1992年与1993～2009年糖尿病发病年增长率的比较发现糖尿病前期恶化为糖尿病主要在前六年，占人群的66%。提示“有效干预的最好时机在早期！晚了来不及！因为过高血糖者已经汇入糖尿病洪流!”。

　　生活方式干预的效果同时受到很多其它因素的影响，例如男性糖尿病前期患者吸烟者较多且不易长期坚持健康生活方式，其全因死亡率明显大于女性。高血压对死亡的影响是独立于高血糖的因素，合并高血压的糖尿病前期人群死亡率更高。提示为了降低糖尿病的大小血管并发症和死亡，改为人群的有效的干预应该是全方位多因素的个体化干预。

　　3、糖尿病你向哪里去？

　　大庆研究随访20年时，糖尿病患者死亡率为50%，而血糖正常人群为21%。糖尿病人群全因死亡、心血管疾病死亡和心血管疾病事件的发生分别比血糖正常人群提前11年、14年和9年；糖尿病使得女性长寿保护消失；糖尿病改变了人群死亡谱，血糖正常人群中心血管病与癌症死亡各占人群总死亡的40%，但是糖尿病人群中前者增加到总死亡的51%，而后者仅占总死亡的15%，显示该人群心血管病的急剧竞争性增加使人们来不及患癌症就匆匆离开了人世。全世界每年有逾3百万的死亡是由糖尿病引起，进行生活方式干预在发达国家和发展中国家都是恰当的。

　　糖尿病的自然病史告诉我们什么？

　　糖尿病是一个非常残酷的疾病。它不是单纯的高血糖，而是起源于胰岛素抵抗的心血管事件链。糖尿病心血管疾病的早期预防无论对于心血管学界还是糖尿病学界都是躲不过的话题。近十年来国际上完成了多个大型临床研究，尽管参加者数以万计，但是尚无任一个研究证明现有的降糖药物在其研究期内能减少心血管疾病风险。

　　对付糖尿病不是一件容易的事情。“预防比治疗更重要”已成为各国专家的共识。中国的大庆糖尿病预防和随访20年的研究已经提供了充分的证据：

　　1)、糖尿病不仅是可以预防的，而且可以长期预防。

　　2)、生活方式干预预防糖尿病可延伸至降低微血管病变、大血管病变及死亡。尽管如此，在实践中完成这种从重治疗到重预防的转变仍然是非常艰巨的任务。怎样找出干预的靶人群？用什么方式预防？如何在科学性和可行性之间找到很好的平衡？怎样强度的干预才能被人们接受并长期坚持？能否找到预防的黄金时间？有没有一个黄金人群？这些都是要面临的实际挑战。在这一领域我们需要一大批干练的治疗糖尿病和心血管病的专家，更需要一批有社会学、经济学眼光，能从国家的高度审视糖尿病防治的战略科学家。