高蛋白饮食会增加糖友肾脏的负担吗？

　　我问我们的营养师，糖尿病患者关心蛋白质类食物吗？她拿了一张清单给我看，是作为营养师最常被问到的一些问题，包括：能不能喝粥？小米粥、玉米碴粥有啥区别?能不能吃面条?能不能吃水果？能不能吃干果？甚么东西升糖快......

　　这就是她给我的回答：糖友分不清什么是蛋白质，什么是碳水化合物。他们最关心的是还能不能好好吃饭了，刨去那些不能吃的，还有什么能吃？

　　我遇到过很多糖友，努力控制自己的主食分量，包括一些消瘦的糖友，以获得比较好的血糖控制，因为他们知道吃主食多血糖会升高。有糖友用增加蔬菜类食物或者喝汤的方式来获得吃饱的感觉，在水饱过后就陷入无边的饥饿感，伴着浓重的哀愁。

　　还有糖友用增加肉类食物来弥补减少的主食分量，让自己感觉到饱。这种选择能让血糖非常平稳，甚至不用吃任何降血糖药物。但一个摆脱不了的担忧却是：为了排泄蛋白质代谢后的含氮废物，肾脏会不会因为工作繁重，因而很快累坏。

　　前面的糖友忘记了蛋白质，后面的糖友对蛋白质的了解不够多。

　　实际上，蛋白质是个好东西，可以提供我们能量，维持身体机能，维持各种复杂的代谢平衡，维持骨骼和肌肉的力量。食物蛋白质的种类、来源和分量，都与我们的健康密切相关。

　　什么食物里面含有蛋白质

　　肉、鱼、豆、蛋、奶、干果、谷类乃至蔬菜类食物里面都含有蛋白质。

　　在听到蛋白质类食物的时候，或许我们只能想到肉，但其实脱脂或低脂牛奶、干果、种子类、豆类食物及有些蔬菜如西兰花，都含有丰富的蛋白质。

　　高蛋白的饮食可以促进胃酸的分泌，方便钙变成离子状态被吸收，并减少骨质的破坏及骨钙的溶解释放，促进骨骼的健康。

　　糖尿病最多侵扰中老年人群，衰老导致骨质的持续丢失，容易发生骨质疏松。老年人对蛋白质的利用率降低，如果吃的也不够，在骨质疏松之外，还会发生肌肉减少、肌肉力量降低等问题。一项涉及4万多妇女的调查发现，蛋白质摄入较多的妇女，髋部骨折的发生风险较低。

　　目前建议，肾脏功能正常的健康老年人每天可以吃1.0~1.2克/公斤体重的蛋白质，合并有急、慢性疾病的老年人，可以增加到1.2~1.5克/公斤体重。但合并有严重慢性肾脏疾病但没有进行透析的老年人，蛋白质摄入需要减少到0.8克/公斤体重。

　　年龄不老、也没有肾脏问题的糖友，虽然不太需要严格限制蛋白质分量，但糖尿病的控制讲究均衡饮食，所以各营养指南推荐的蛋白质摄入量，通常是每日每公斤体重0.8-1.2克，或者是占总能量的15~20%。

　　按照这两个标准计算的结果会不太一样。如果按照每公斤体重可以进食1.0克蛋白质来计算，一个70公斤体重的人需要吃70克蛋白质，如果按照热卡的20%进食蛋白质，假设这个70公斤体重的人每天需要消耗2000千卡热量，那么他需要进食的蛋白质就是100克，相当于每公斤体重1.4克蛋白质。

　　这些差别对于肾脏功能正常的糖友来说，并不要紧，糖友只需要看自己习惯怎样的比例和分量，监测血糖、血脂、血尿酸、体重、尿常规等指标，都保持在良好的水平就可以了。

　　吃蛋白质食物的时候也适用荤素搭配的原则，原因有三：

　　①动物蛋白属于酸性食物，如果进食过多，肾脏不能完全中和其代谢后的酸性物质，就会动员骨钙溶解及其他矿物质盐同时释放，进行缓冲。增加水果和蔬菜的摄入，可以平衡蛋白质类食物带来的机体酸化，减少钙的流失，改善钙平衡。

　　②动物蛋白常与较高的脂肪含量共存，高饱和脂肪会增加心血管疾病的风险，搭配植物蛋白的摄入，可以降低此方面的风险。

　　③植物蛋白，曾经被在13万以上人群中进行的大型研究证明，足够的摄入量，可以降低死亡率和肿瘤的发生风险。

　　所以糖友不能舍弃植物蛋白只认准动物蛋白哦！

　　高蛋白饮食是否会增加肾脏负担

　　高蛋白饮食会增加尿微量白蛋白的排泄速率，在肾脏功能正常的人群中，这是一种正常的代偿反应，有些证据发现，高蛋白饮食不会导致肾脏功能的减退。

　　一个证据是美国国民（不是糖尿病人群）营养调查，调查人数超过1万，调查发现：美国人的日均蛋白质摄入平均是82.3克，其中动物蛋白质约37.4克，植物蛋白质24.7克，奶制品来源的蛋白质13.4克；蛋白质吃的越多的人，体重指数和腰围越小；多吃动物蛋白和奶类蛋白，血浆尿素氮水平会升高；多吃植物蛋白，血浆尿素氮水平不升高；无论是动物蛋白质、植物蛋白质还是奶类蛋白质，都没有影响代表肾脏功能的两个指标——肾小球滤过率和血肌酐水平。

　　还有一个证据是在超重的2型糖尿病患者中进行的减重研究。2型糖尿病患者被分成两组：一组吃低脂高蛋白饮食（蛋白质占总能量的30%），另一组吃低脂高碳水化合物饮食（蛋白质占总能量的15%）。2年后发现，他们的肾功能或者不良反应方面都没有差异。

　　但是，在上面这个2型糖尿病患者中的研究，人们表现出人类天性中的随意性，很多人并不能长期遵守规定的特殊要求饮食，常常在坚持6个月之后，就都根据自己的心意改变了饮食结构，两组在饮食上的差异变得复杂，蛋白质数量上的差异变小，所以这个研究不是非常成功。但其他一些持续1年左右的研究，得出了相似的结论，即：高蛋白饮食对肾脏的没有不良影响。

　　然而，即使30年的时间，也还不到我们人生的一半，在两年左右的时间没有看到变化，或许还是不足以让我们对30年后的肾脏放心。

　　患有糖尿病、高血压和心血管疾病的人群，由于血糖、血压和氧化应激等问题的存在，未来发生肾脏病的风险增加，因此目前对这样人群的蛋白质摄入量建议，都是不应该超过总能量的20%。

　　已经发生了肾脏病变的糖友，在微量白蛋白尿的阶段，食物中的蛋白质只需要减少到0.8－1.0g/公斤体重，优质蛋白质要维持在50%以上。

　　假设糖友的体重是60公斤，他每天大致可以吃48-60克的蛋白质。如果已经有了明显的肾脏病变，包括大量蛋白尿和肾脏功能的改变，蛋白质的摄入量需要降低到0.6-0.8克/公斤体重，60公斤的糖友就只能吃36-48克，但需要把尿里面排出的蛋白质额外补充上，同时要避免营养不良及导致或加重低蛋白血症。

　　最近发表了一个新加坡和澳大利亚的学者联合进行的研究，是在有明显肾脏病变（肌酐清除率35左右）的糖尿病人群中进行的。

　　患者被分为两组，一组限制蛋白质摄入量（每天0.7克/公斤体重），不能接受这种饮食的患者被分配到不限制蛋白质饮食的组（每天1.1克/公斤体重），一共随访3年。

　　结果发现，不限制蛋白质的患者肾功能显著下降（用肌酐清除率表示），限制蛋白质的患者肾功能只有轻微下降，相对来说，少下降40%。其他方面的指标，限制蛋白质的一组也都表现更佳。

　　研究者说，之前一些研究没有得出限制蛋白质有助于延缓肾功能减退的结论，是因为虽然我们给患者处方了低蛋白饮食，但他们常常很难坚持。在有些限制蛋白质的研究中，患者最终每天进食的蛋白质竟然能够高达每公斤体重1.1克，那当然不能看到限制蛋白质和不限制蛋白质的差异了。

　　这里特别需要展示一下新加坡学者的低蛋白饮食处方：

　　①65%的蛋白质为高生理效价来源，总热量的35%来自脂肪（主要为富含不饱和脂肪酸食物）。

　　②每周6天执行低蛋白饮食，另1天放假。这样做提高了患者对饮食建议的遵从程度，减少了患者的抑郁情绪。

　　③3年的随访结束时，限制蛋白质的一组患者，平均每天的蛋白质摄入量是0.76克/公斤体重左右。

　　我曾经拜托营养师去与一位患有肾病的糖友沟通，营养师告诉我，不清楚这位糖友之前如何被医护人员指导，但他目前记住的似乎只有：因为肾病的原因，他好像什么都不能吃了。

　　但实际上，我们应该已经知道，他能吃的食物很多。您对蛋白质类食物的了解，有没有多一点呢？

　　高蛋白饮食是否有助于减重

　　答案是：在控制总能量摄入的前提下——是。

　　低蛋白饮食会增加饥饿感，高蛋白饮食有助于我们产生饱足感，从而减少总能量的摄入。如果同时减少碳水化合物的摄取，常常会达到比较好的减轻体重及减脂的结果。有的研究中3个月可以减轻体重5公斤，其中脂肪量减少3.7公斤。吃植物蛋白质比吃动物蛋白质，饱足感更明显。

　　Joslin糖尿病中心的营养指南建议，超重或肥胖的2型糖尿病患者或糖尿病前期或具有发生糖尿病风险的高危人群，每天的蛋白质摄入可以占总能量的20-30%，或者不低于每天每公斤体重1.2克，但不建议超过2克。

　　这里的体重是指：调整过的体重=理想体重+0.25（当前体重-理想体重）

　　推荐的蛋白质种类包括与、去皮的家禽、脱脂或低脂牛奶、干果、种子类、豆类食物。不推荐富含饱和脂肪的蛋白质，如牛肉、猪肉、羊肉及高脂肪含量的奶制品，因为这些食物会增加心血管疾病风险。

　　蔬菜和水果被归类到碳水化合物，与豆类植物、全麦和粗加工的谷物一起作为被推荐的碳水化合物，不被推荐的碳水化合物包括糖、精制碳水化合物、淀粉类食物、含糖饮料、意大利面条、白面包、白米、低纤维谷物和白土豆，需要限制进食量。

　　采用这种饮食计划一个项目，在3个月内帮助患者平均减少体重11公斤，腰围减少9.1厘米，糖化血红蛋白从7.5%降低到6.6%，血压和血脂都有显著改善。

　　高蛋白饮食为什么有助于减重？这是因为，吃饱这种感觉的产生，不只是来自于胃被填满了，还与大脑的反应和胃肠道的一些激素有关。

　　进食对大脑的刺激作用，令我们产生愉快的感觉，以及更明显地感知饥饿，让身体做出进食更多食物的反应。蛋白质类食物影响了我们的大脑，让某些区域的反应激活，另一些区域的反应降低，使我们减少迫切进食的冲动，并减少饥饿感。

　　进食蛋白质类食物时，有些胃肠道的激素分泌增加。这些激素可以延迟胃的排空，加强葡萄糖依赖的胰岛素的合成与分泌，抑制升高血糖的胰高糖素的分泌。同时，可以激活胃肠道的迷走神经，传递吃饱了的信号。

　　特别提醒

　　吃高蛋白食物的时候，需要多喝水以促进尿素和其他含氮废物的排出的。对于容易发生肾脏疾病或者肾脏结石的患者，仍然不建议吃高蛋白饮食。对于不建议高蛋白饮食的人群，要定期进行血浆肌酐、糖化血红蛋白及尿的化验。

　　虽然我们可以放下对高蛋白饮食的一些顾虑，但实际上三大类营养物质的结构还需要良好的平衡。对于糖尿病患者来说，控制血糖虽然重要，但控制血压、血脂、体重、吸烟、增加体力活动具有同样乃至更重要的意义。