MedPage Today：减肥手术使糖尿病患者长期获益

　　已有研究表明，胃旁路术可改善肥胖型2型糖尿病患者长期预后，其作用优于饮食控制和生活方式干预。美国一项随机临床试验发现，随访1年后，17%Roux-en-Y吻合术患者和23%胃束带术患者血糖完全恢复正常，而这些患者没有一个参与有组织的减肥计划。另一项类似研究也显示，58%Roux-en-Y吻合术患者糖尿病部分缓解，相比之下，强化生活方式干预患者的缓解率仅为16%。

　　瑞典哥德堡Sahlgrenska大学附属医院Sj?str?m教授等的一项前瞻性队列研究发现，随访15后，30%减肥手术患者糖尿病仍保持缓解，而匹配的非手术常规治疗患者缓解率为7%。并且，在该项研究中，手术组微血管和大血管并发症也大大降低。其长期观察结果支持减肥手术治愈糖尿病的潜力，文章发表在2014年6月11日的JAMA杂志。

　　STAMPEDE随机临床试验纳入150名肥胖型糖尿病患者，研究发现，3年后，Roux-en-Y胃旁路术患者糖尿病缓解率为38%，袖状胃切除术患者为25%，而药物强化治疗患者为5%。

　　美国勒诺克斯山医院减肥外科医生Roslin博士指出，总的来说，这些研究结果支持STAMPEDE临床试验等多项研究的结论。对于肥胖患者来说，在药物和行为疗法能够提供相当可靠的数据之前，2型糖尿病是一个外科疾病。然而，考虑到保险方面的障碍和临床医生的偏见，减肥手术仍仅能用于一部分糖尿病候选者。

　　匹兹堡大学医学中心Courcoulas博士等指出，关于减肥手术在2型糖尿病中的治疗作用有几个关键问题仍未解答，包括治疗选择的相对安全性和有效性（手术治疗与非手术治疗比较）、未来微血管和大血管并发症风险的改变，这些治疗的经济影响，短期糖尿病影响与减重程度、手术类型和其它因素的相关性等。

　　Courcoulas博士等的研究纳入69例年龄25-55岁的单中心糖尿病患者，体重指数（BMI）30-40kg/m2，患者随机接受治疗（筛选了其中的10%）。结果表明，1年后，Roux-en-Y胃旁路术减重程度最大，相对于基线减少27%，胃束带术组为17%，强化生活方式干预（治疗方法同LookAHEAD临床试验）为10%。

　　该项研究的糖尿病部分缓解定义为血红蛋白A1C<6.5%，停药后空腹血糖水平为100-125mg/dL，这与美国糖尿病协会标准一致。研究再次显示，手术组间缓解率相当。Roux-en-Y吻合术组为50%，胃束带术组为27%，生活方式干预组没有。研究人员说，这些研究发现与之前的临床试验完全一致，取决于定于缓解的阈值。

　　虽然手术组间缓解率相当，但是，鉴于研究样本小，为单中心临床研究，以及不能得出明确的结论，研究结果需要验证。

　　尽管如此，生活方式减重干预组2型糖尿病没有缓解。所以这些结果表明，腹腔镜下胃结扎术（低风险和潜在的可逆性）可能有机会作为低BMI患者和2型糖尿病患者的治疗选择。

　　Roux-en-Y吻合术组严重的副反应为需要药物治疗的消化性溃疡，胃束带术组2例患者因脱水再入院治疗，但是没有死亡发生。

　　另一项可行性研究由波士顿乔斯林糖尿病中心Goldfine博士等进行，研究纳入了43例年龄21-65岁、用药后糖尿病仍未得到控制的患者，BMI为30-42kg/m2，将患者随机分配接受Roux-en-Y吻合术或以生活方式为基础的减重治疗（治疗方法同WhyWAITintervention项目）。

　　研究显示，手术组减重幅度较大，3个月内该组所有患者至少减重10%，而生活方式干预组仅37%的患者达到这一水平。手术组HbA1c<6.5%和停药后空腹血糖水平低于126mg/dL的患者比例提高6.9倍。糖尿病完全缓解率未见报道。

　　此外，1年后，手术治疗也改善收缩压和舒张压、HDL和甘油三酯，而生活方式干预则没有这样的作用。尽管手术后削减了更多的抗高血压和降脂药物。

　　不出所料的是，胃旁路术患者心脏病和中风UKPDS风险评分较生活方式干预患者降低更多。组间总体生活质量改善相似，尽管手术组体重特异性的生活质量指标改善较多，这与减重幅度较大相关。

　　Goldfine研究小组总结到，“直到大型的随机临床试验开始之前，这些区别可能有助于为糖尿病治疗决策和肥胖型2型糖尿病患者减重策略提供信息”。

　　瑞典的肥胖者研究旨在填补同一空白。该项研究为一项前瞻性匹配队列研究，研究对象来自瑞典25个手术科室和480家初级卫生保健中心。

　　研究人员从上千人中筛选了260名选择手术的患者和343名接受药物治疗（通常建议改变生活方式）的2型糖尿病患者。手术组大部分接受垂直捆绑胃成形术（87%），剩下的接受可调节和不可调性胃束带术和胃旁路术。该研究糖尿病缓解的定义为：未使用糖尿病药物治疗的情况下，血糖水平<110mg/dL。这与其它研究略有不同。

　　研究结果显示，2年后组间比较有显著差异，手术组糖尿病缓解率为72%，对照组16%。

　　虽然中位随访时间18年内，两组的疾病缓解率均有所下降，但是手术治疗组累积的微血管并发症发病率仍低于56%，手术组和对照组微血管并发症发病率分别为20.6和41.8/1000人年。

　　同样地，手术组累积的大血管并发症发病率少于32%，手术组和对照组大血管并发症发病率分别为31.7和44.2/1000人年。

　　不同类型的减肥手术组间比较没有差异。校正多个因素后，结果仍没有改变。

　　研究人员指出，“在我们的研究中，随访10年后，胃束带术和胃旁路术减重效果相似，而且两种方法治疗间糖尿病缓解率没有显著区别，研究间的不一致可能是因为样本大小不足或对糖尿病缓解的定义不同，例如空腹血糖、血红蛋白A1C或二者都有。”