循证护理在糖尿病口服药物治疗中的应用.

　　循证护理(evidencebasednursing，EBN)是以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中，发现问题，寻找现有问题最好证据.评价和综合分析所得证据及正确应用结果，以指导护理实践的理论和方法。

　　随着人口老化，糖代谢异常者增多，服用降糖药物者和使用影响糖代谢药物者不断增多，定时、定量、规律、科学用药是保证血糖良好控制的基本要求。

　　2008年1～12月，我院内分泌科将循证护理理念引入糖尿病患者的口服给药护理中，利用网络资源查询最新的信息，对口服药物进行科学安排和规范管理，取得了满意效果.现报道如下。

　　1临床资料2008年1～12月在我院内分泌科住院并给予口服药物治疗的糖尿病病人676例，其中男412例，女264例，年龄(52.0±11.3)岁，病程(50.6±16.0)个月。文化程度：大学108例，中学320例，小学148例，文盲100例。全部患者均依据WTO制定的诊断标准确诊。

　　2循证护理2.1循证方法(I)成立循证护理小组：由护士长带头，对责任组长及资深护士进行有关循证护理知识的培训.通过学习使小组成员掌握循证的有效方法。

　　(2)提出问题：小组成员及时发现问题，把对患者健康影响最大的问题作为研究题目。

　　(3)寻找循证支持：应用计算机网络检索及查阅相关文献，并对资料进行分析以确定其可靠性、真实性及临床实用性。

　　2.2循证过程找出传统给药中存在的问题：(1)护士的药物相关知识欠缺，尤其是对新药的知识掌握不够，对口服药物治疗不够重视。(2)服药时间安排不科学，未按药物的时间治疗学安排给药。

　　(3)摆药、给药方法及流程欠规范。如摆药：先由一人统一摆好药物后，再由第二人核对，多种药物混在一起，造成难以正确识别，为差错的发生留下了隐患：宜餐前、餐时、餐后分别服用的药物摆放于同一药杯内.造成发药时患者一次服下，未按要求分开服用;含服药物与口服药物摆放在同一药杯内，造成应含服的药物未按要求含服;摆药时未注意药物的有效期。

　　再如给药方法及流程：给药前未仔细评估患者的病情及用药后的反应;未重视药物之间的相互作用以及其他的相关因素对药物疗效的影响;服药指导及健康宣教欠缺。

　　2.3实施2.3.1加强药理知识培训，强化口服给药质量管理(1)请医生给予有关药理学知识、新特药物使用的培训，使每个护士都能掌握药物的药理作用、半衰期、代谢过程、配伍禁忌、与饮食的关系等内容。

　　(2)安排护士专人负责药品管理，收集各种药物使用说明及相关资料，利用早交班时间反复组织学习.以强化护士对药物相关知识的掌握。

　　(3)加强新药通用名的学习，了解药物的结构和组成，掌握缓释片、控释片的特点及注意事项。(4)在口服药物医嘱执行方面建立必要的制度，充分利用时间治疗学，时间生物学、时间护理学安排个体化服药方案，使临床用药更加安全、合理。

　　2.3.2根据时间治疗学调整给药时间(1)磺脲类降糖药主要是通过与胰岛β细胞膜上磺脲类药物受体结合，关闭ATP敏感钾通道，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。口服0.5～1h开始起作用，2～6h作用最强。

　　因此餐前30min口服，至作用最强时间与进食后血糖升高水平时间相一致，从而起到有效的降糖作用。目前常用的有甲苯磺丁脲(D860)、格列本脲(优降糖)和格列吡嗪(美吡哒)等，均应于餐前半小时服用。

　　(2)双胍类，如二甲双胍(甲福明)，可增加外周组织(如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制糖原异生和糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率。它不影响血清胰岛素水平，对正常范围血糖无降低作用，不引起低血糖反应，从而对服药时间要求不强，如从使餐后血糖不宜升高角度考虑，应餐前服，但由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重，可改为餐中或餐后服用为佳。目前常用的有苯乙双胍、二甲双胍、丁双胍，均宜在餐中或者餐后服用。

　　(3)a-糖苷酶抑制剂作为一类新的降糖药，通过竞争性抑制小肠刷状缘的a-糖苷酶，减慢糖的分解、吸收，降低餐后血糖。因此，a-糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起嚼服，这类药物有阿卡波糖和伏格列波糖。

　　(4)目前常用的中成药：消渴丸是一种中西药制剂，含有葛根、地黄、黄芪、南五味子、有格列本脲等成分，所以要求餐前半小时服用。其他的中成药有六味地黄丸、糖尿灵片、消渴灵片、降糖丹、养阴降糖片、降糖舒胶囊等均为1日2～3次，餐后温开水送服。

　　2.3.3改进给药流程及方法(1)摆药由两名护士同时进行，即一人摆药，另一人在旁认真核对。摆药时应注意药物的有效期。

　　(2)独餐摆药，分杯摆药。餐前、餐后服用的药物分开，口服、含服的药物分开并标识清楚，分次服用。

　　(3)发药前，先询问患者的病情及用药后反应，并根据具体的情况做相应的护理查体，如检测患者血糖。

　　(4)服药方法：口服药物常用温开水100～300ml送服，以使药物顺利进入胃内，不可干服。干服不仅药物溶解缓慢影响疗效，而且药片停留在食管粘膜上可导致食管炎或食管溃疡。患者服药时要站立或者坐立，切忌躺着服药，那样会使药物停留在食管不易到达胃内。

　　服胶囊时让患者低头，下颌骨靠近胸骨处，服片剂时让患者仰头，把药片放进口腔靠近舌根处再喝水，借助重力作用，一次服药成功，防止药物在口腔内融化刺激味蕾，增加服药恐惧心理。舌下含服药要放在舌下阜靠近舌下腺处缓慢吸收，嘱患者不要吞咽口水以防药物进入胃肠内，同时避免讲话，防止呛入气管。

　　另外，一些缓释或控释剂型的药物，不能掰开使用，否则会人为地破坏结构，使药物的作用难以预测。但也有一些缓释或控释药品有刻痕，可以掰开应用，所以应加以区别。

　　(5)详细告知注意事项：第一，用药期间一定要禁酒，因为少量多次饮酒会促进肝内药酶分泌，使降糖药加速代谢而降低疗效。酗酒则能抑制药酶的活性，使胰岛素与口服降糖药的代谢受阻，引起严重的低血糖，甚至死亡。第二，向患者说明药物分开服用的原因，口服药因性能、剂型对胃肠道的刺激不同，服用方法也不同，如健胃药在饭前服用，水杨酸制剂、含铁或者钾制剂、氨茶碱等对胃肠有刺激的药物应饭后服用。

　　2.3.4重视相关因素对药物的影响(1)重视饮食对药物的影响，做好饮食指导，告知患者及家属宜进低脂、低盐、清淡、易消化饮食，高钠、高脂饮食，大量饮酒和吸烟会影响药物疗效。

　　服药时也不可以用咖啡、茶、果汁、可乐、牛奶等送服，因为咖啡因可影响某些药物的疗效，茶水中的鞣酸会影响药物的吸收，果汁、可乐中的碳酸以及牛奶中的蛋白质均会使药物发生变化。

　　(2)注意药物之间的相互影响：有些药物本身就具有升高血糖的作用，如去炎松、泼尼松、地塞米松、倍他米松等，均能增加肝糖原，减少组织对糖的利用和分解，促使血糖升高。若将它们与口服降糖药合用，便可产生对抗作用，使降糖药疗效降低。

　　又如速尿、双氢氯噻嗪等，能抑制胰岛素分泌，使血糖升高。再如氯丙嗪、非那根、泰尔登、奋乃静及促甲状腺激素等也有类似作用，故不宜与治疗糖尿病的药物合用。

　　还有雌激素、黄体酮及口服避孕药等，对降糖药均有降效作用。另有一些药物，与口服降糖药或胰岛素合用，会相互干扰，影响疗效，甚至产生毒性反应。如甲糖宁与异烟肼、利福平合用，后者会促使肝脏分泌较多药酶，加速前者代谢，不利于糖尿病治疗。

　　再如氯霉素能抑制肝内药酶的活性，使口服降糖药代谢减慢，引起低血糖。优降糖与心得安并用，前者作用变得强而快，后者既能促使胰腺分泌胰岛素，又会掩盖低血糖引起的心率加快等征象，故不宜同服。

　　另外、甲糖宁、优降糖、氯磺丙脲与抗凝血药双香豆素联用，不仅能引起出血，而且易发生低血糖。优降糖、甲糖宁与阿司匹林并用，能减慢降糖药的代谢与排泄，加之阿司匹林本身也有降糖作用，因此可引起低血糖昏迷。甲糖宁、氯磺丙脲、保泰松等同用，能抑制降糖药的代谢，招致急性低血糖反应。此外，庆大霉素、卡那霉素等若与降糖灵合用，会产生大量乳酸，造成酸中毒，可危及生命。

　　(3)充分考虑其他因素对药物作用的影响。60岁以上的老年患者用药种类要少，剂量一般按成人剂量的1/4酌减。如因病情需要，服药种类较多时，可与医生商量进行合理安排，分批分次服用，尽量避免服三种以上药物。在给药护理过程中应重视患者的精神因素，而营养状态、病理状态、遗传因素也都影响药物的作用。

　　2.3.5有针对性地做好健康教育(1)运用服药卡，做好服药宣教。将每位患者的服药信息制成卡片发给患者保存，信息包括;床号、姓名、药名、剂量、服用时间、服用方法、主要作用、不良反应、注意事项等。

　　如果服药更改或停止，则在卡片上做相应修改。护士在指导患者服药时，可检查患者对药物知识的掌握情况。服药卡片可以持续使用，可包含出院带药信息。使用服药卡片，让患者了解服药情况，可以提高患者的服药依从性并及时发现药物的不良反应。

　　(2)针对不同个体，做好健康指导，根据患者的病情轻重、性格特征、文化程度、生活习惯与兴趣爱好，有针对性地做好健康指导，帮助患者建立健康的生活方式，包括平衡膳食、戒烟限酒、适当运动、保持乐观情绪等，以增强药物疗效，促进康复。

　　3小结口服药物治疗是糖尿病患者治疗中常用的、简单有效的治疗手段，目前大多数口服药物医嘱并没有注明具体的服药时间。如何科学合理地执行口服药物治疗，提高药物疗效，减少药物不良反应，是摆在内分泌科护士面前的重要课题。

　　近年来，随着时间治疗学这一核心理论的提出，糖尿病的时间生物学及时间治疗学已进行了大量的研究并应用于临床。

　　我科针对目前糖尿病口服药物治疗的现状和问题，运用循证护理这一新兴护理学的方法，制定了有效的护理措施，规范了口服给药的流程与管理，从而达到提高药物疗效和降低不良反应的目的，同时极大地提高了口服给药的护理质量，提高了患者的服药健康宣教率和满意率，减少了用药护理缺陷的发生。