对于ER+/HER2-的早期乳腺癌患者,多基因检测可以帮助我们明确患者的复发风险,从而指导辅助治疗决策。其中,21基因检测是最常用的多基因检测之一。近期一项发表在《TheOncologist》的小样本量前瞻性研究,评估了21基因检测结果对临床实践中患者辅助治疗决策的影响。
背景
内分泌治疗是ER+/HER2-早期乳腺癌辅助治疗的基石,仅有一小部分患者可以从辅助化疗中获益。目前,对于辅助化疗能否给患者带来获益,并没有明确的预测指标,临床上只是根据患者的复发风险来推荐其是否接受辅助化疗。根据EBCTCG的荟萃分析结果显示,在总体人群中,辅助化疗可以降低30%的级别复发风险。如果能够精准的预估患者单纯接受内分泌治疗后的绝对复发风险,就可以推算出加用辅助化疗可能的获益大小。
临床上,主要根据临床病理特征来预估患者的预后,多基因检测可以用于指导临床辅助治疗决策。21基因检测是一个多基因的预测指标,既往的研究证实,在ER+/HER2-的早期乳腺癌中,21基因检测可以提供独立于临床病理特征的预后信息。TAILORx研究显示,ER+/HER2-,淋巴结阴性的早期乳腺癌,如果21基因检测的RS<11,患者仅接受辅助内分泌治疗的5年复发率也很低(复发率0.7%)。PlanB研究报道了相似的结果,在348例HR+/HER2-,N0-1的早期乳腺癌患者,RS?11的患者接受单纯辅助内分泌治疗,3年的DFS率为98.4%。此外,大量来自真实世界的研究报道,也进一步证实了RS评分在指导临床决策中的意义。
目前,大多数的国际指南已经推荐采用21基因检测来指导辅助治疗决策。然而,在很多国家,21基因检测还没有被医保覆盖。因此,在各个地区开展相应的研究,明确21基因检测对临床决策的影响,将有助于强调这一多基因检测的重要性,引起卫生监管部门的重视。TheBreastDXItaly是一项前瞻性的研究,旨在意大利早期乳腺癌患者中,评估21基因检测对患者治疗决策的影响。
方法
TheBreastDXItaly是一项在意大利威尼托地区多个肿瘤中心进行的前瞻性决策影响研究。9个癌症中心参与了这一研究,2个为大型的学术癌症中心,7个社区医院。主要研究目的在于评估RS检测对ER+/HER2-,N0-N1,根据临床病理特征定义为中等风险的早期乳腺癌患者辅助治疗决策的影响。次要终点包括:1.临床上ER+/HER2-,N0-N1的早期乳腺癌,临床医生考虑进行RS检测的比例;2.在明确RS检测结果后,医生治疗治疗推荐时的信心。
研究入组流程图如下图1,前瞻性筛查ER+/HER2-,T1-3的早期乳腺癌患者,要求腋窝阳性淋巴结数目不超过3个。在基线时,询问医生是否认为RS检测对患者的临床决策有帮助。根据St.Gallen共识来评估患者的风险:低危(至少满足以下特征中的4个:1级,pT1a-pT1b,Ki67<15%,N0,ER>80%);高危(至少满足以下特征中的4个:3级,pT2或以上,Ki67>30%,N1,ER<30%);中危(不属于低危或高危患者)。只有中危患者才符合进行RS检测,询问患者是否愿意接受检测,并签署知情同意书,同时收集以下信息:在RS检测前,医生关于辅助治疗的推荐;RS检测后,医生关于辅助治疗的推荐;患者最终接受的辅助治疗。最后一项问卷将会询问临床医生,在RS检测后,制定治疗决策时的信息以及他们最后对RS检测的价值评估。
结果
研究连续前瞻性的筛查了361例ER+/HER2-的早期乳腺癌患者。临床医生观点调查显示,所有入组的患者中,64%(231例)需要进行RS检测来帮助制定辅助治疗方案。影响是否进行RS检测的因素包括N1,2-3级而非1级,小叶癌,大肿瘤,ER低表达,PR低表达和Ki67高。根据既定的标准,361例患者中,289例子属于“中危”人群,可以进行RS检测。其中250例患者签署了知情同意书,并进行RS检测。在这250例患者中,85.2%的患者,医生认为应该进行RS检测来指导辅助治疗决策(如图1)。
RS检测结果:
总体而言,中位RS评分为16,根据RS评分分为低(<18),中等(18-30)和高风险组(>30)的患者分别有152例(60.8%),81例(32.4%)和17例(6.8%)。根据TAILORx分类,患者的分布特征如下:低(<11;n=53,21.2%);中等(11-25;n=155,62%);高风险组(>25;n=42,16.8%)。如下图2所示,不同组织学类型,PR状态和Ki67指数的患者,RS评分差别较大。
RS检测前的治疗推荐:
在总体人群中,RS检测前,临床医生推荐单纯接受辅助内分泌治疗的患者130例(52%),接受辅助内分泌治疗联合化疗的患者120例(48%)。N1的患者相比N0的患者,更高比例会推荐接受辅助化疗,分布为57%和39%,P=0.0035。其他与推荐接受辅助化疗相关的因素包括:年轻,绝经前,更高的组织学分级,大肿瘤,Ki67指数高。
RS检查后治疗决策的变化:
在明确RS结果后,总体人群中,共16%(n=40)的患者,医生的治疗推荐发生了变化。40例患者中,30例(n=75%)由之前推荐的辅助内分泌+化疗改为单纯内分泌治疗。如下图3A所示,120例最初推荐接受辅助内分泌+化疗的患者,在进行RS检测后,25%的患者只需要接受单纯内分泌治疗。总体而言,在进行RS检测后,需要接受内分泌+化疗的患者比例降低了,从48%降至40%(P<0.0016)。
研究者还进一步分析了不同淋巴结状态和癌症治疗中心的患者,RS检测前后治疗决策的变化,如上图3B和3C。如3B所示,治疗决策的变化在N1的患者中更为常见(相比N0,分别为20%vs12%,P=0.095)。在每组患者中,最常见的改变为从推荐接受内分泌治疗+化疗到单纯接受内分泌治疗,其中N1的患者,需要接受内分泌+化疗的患者比例从最初的54%减少至44%(P=0.001)。
RS检测后,临床医生对治疗决策的信心:在进行了RS检测后,87%的患者,临床医生对其治疗决策有信心。他们认为RS检测的结果,对63%的患者治疗决策提供额外信息,影响了36%的患者治疗决策。
结论
目前,临床上接受单纯内分泌治疗的早期乳腺癌患者比例已经较高,但接受RS检查后,还有一部分患者可以规避化疗,尤其是N1的患者。后续,还需要进行更多的研究,进一步探索RS检测在临床实践中的合理应用。
1. 适用于经他莫昔芬及其它抗雌激素疗法仍不能控制的绝经后妇女的晚期乳腺癌。 2. 绝经后妇女雌激素阳性的早期乳腺癌的辅助治疗。 3. 对雌激素受体阴性的病人,若对他莫昔芬呈现阳性的临床反应,可考虑使用本品。
健客价: ¥120用于治疗抗雌激素治疗无效的晚期乳腺癌绝经后患者。
健客价: ¥100适用于绝经后妇女的晚期乳腺癌的治疗。对雌激素受体阴性的病人,若其对他莫昔芬呈现阳性的临床反应,可考虑使用本品。 适用于绝经后妇女雌激素受体阳性的早期乳腺癌的辅助治疗。
健客价: ¥1591、各型急性白血病,特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病。2、头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病。3、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、
健客价: ¥142适用于急慢性乳腺炎、乳腺囊性增生、乳腺小叶增生、乳腺导管增生引起的乳房肿块及乳房疼痛的辅助治疗。
健客价: ¥52主要治疗消化道肿瘤,对胃癌、结肠癌、直肠癌有一定疗效。也可用于治疗乳腺癌、支气管肺癌和肝癌等。还可用于膀胱癌、前列腺癌、肾癌等。
健客价: ¥221.治疗女性复发转移乳腺癌。 2.用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗,预防复发。
健客价: ¥35主要用于治疗晚期乳腺癌和晚期子宫内膜癌,对肾癌、前列腺癌和卵巢癌也有一定疗效。并可改善晚期癌症者的食欲和恶病质。
健客价: ¥70扶正固本,活血消症。适用于正气虚弱,瘀血阻滞,原发性肝癌不宜手术和化疗者辅助治疗用药,有改善肝区疼痛、腹胀、乏力等症状的作用。在标准的化学药品抗癌治疗的基础上,可用于肺癌、胃肠癌、乳腺癌所致的神疲乏力、少气懒言、脘腹疼痛或胀闷、纳谷少馨、大便干结或溏泄、或气促、咳嗽、多痰、面色晄白、胸胁不适等症,改善患者生活质量。
健客价: ¥125适用于以他莫昔芬治疗后病情进展的绝经后晚期乳腺癌患者。
健客价: ¥1101、治疗女性复发转移乳腺癌; 2、用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗,预防复发。
健客价: ¥391.各型急性白血病,特别是急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、非何杰金氏淋巴瘤和蕈样肉芽肿、多发性骨髓病; 2.头颈部癌、肺癌、各种软组织肉瘤、银屑病; 3.乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、睾丸癌。
健客价: ¥125适用于不能手术的晚期或者转移性胃癌的一线治疗,适用于结肠癌辅助化疗,适用于结肠直肠癌的化疗、乳腺癌单药化疗或者联合化疗,详见包装内部说明书。
健客价: ¥385主要用于治疗晚期乳腺癌和晚期子宫内膜癌,对肾癌、前列腺癌和卵巢癌也有一定疗效。并可改善晚期肿瘤患者的食欲和恶病质。
健客价: ¥43用于治疗乳腺癌、胃癌、结肠直肠癌、鼻咽癌。
健客价: ¥177用于结肠癌辅助化疗、结直肠癌、乳腺癌联合化疗、乳腺癌单药化疗、胃癌。(详见内包装说明书)
健客价: ¥193用于治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂(主要用于肺癌,鼻咽癌,乳腺癌,骨肉瘤等);免疫缺陷病等。
健客价: ¥26本品可用于月经不调、功能性子宫出血及子宫内膜异位症等。还可用于晚期乳腺癌、子宫内膜癌。
健客价: ¥17