化疗的常见不良反应及处理

　　局部反应

　　局部药物渗漏后组织反应

　　药物外渗可导致轻微红斑、局部不适、疼痛，甚至组织坏死、皮肤溃疡及深部结构损伤，引起组织损伤的化疗药物包括蒽环类、长春碱类、氮芥、鬼臼毒素等。

　　化疗药物外渗应以预防为主，应采用迅速的静脉输注，通过中心静脉或使用最近路程插管给药。

　　出现外渗时，首先立即停止输液。处理蒽环类抗生素和丝裂霉素外渗时，局部给予抗氧化剂二甲亚砜，可合用1%的氢化可的松软膏。硫代硫酸钠可作为氮芥类药物外渗后特异的解毒剂，若无解毒剂，可用2％普鲁卡因或用50－100mg氢化可的松于患处注射。还可以氟轻松软膏或如意金黄散外敷，硫酸镁湿敷。如果外渗引起的组织损伤严重，必要时应该借助外科治疗。

　　2血栓性静脉炎

　　输入刺激性化疗药物可导致血管壁的损伤，导致血栓形成，常见于卡莫司汀、长春瑞滨、氮芥或药物分散剂（如乙醇）等引发。临床表现为沿静脉走行的红、肿、痛和明显压痛，并可触及索状静脉。停止输液后，抬高患肢及热敷，症状可在短期内消退且不易复发。

　　全身反应

　　1发热

　　部分化疗药物可引起药物热，如吉西他滨、阿糖胞苷、博来霉素等，可对症退热，需要与感染性发热、肿瘤热等区别。

　　2变态反应

　　多种化疗药物可引起过敏反应，如左旋门冬酰胺酶、紫杉醇、博来霉素和一些靶向治疗药物等。最严重者为速发型过敏反应，包括喘鸣、瘙痒、皮疹、血管水肿、肢体痛、低血压，多于输注后几分钟内发生，与剂量无关。紫杉醇给药前应常规给予皮质固醇和抗组胺药物，预防或减轻过敏反应的发生。

　　3消化系统毒性

　　（1）恶心呕吐

　　恶心呕吐是抗肿瘤药物最常见不良反应，5羟色胺等多种神经递质与此有关。按照呕吐与化疗的时间关系，可分为急性呕吐（化疗后24小时内）、延迟性呕吐（化疗后24小时后）和预期性呕吐（化疗前）三种。按照致吐能力将化疗药物分为强致吐药物（顺铂、大剂量环磷酰胺、放线菌素D、氮芥）、中度致吐药物（紫杉类，多柔比星、环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤）和低致吐药物（长春碱、氟尿嘧啶、低剂量甲氨蝶呤）。止吐药物可分为酚噻嗪类、激素、5羟色胺受体拮抗剂、NK受体拮抗剂，应根据药物致吐程度及呕吐类型选用，一般在化疗前提前给药。

　　（2）口腔黏膜炎

　　口腔黏膜炎是化疗、骨髓移植、口腔放疗患者出现的最严重的不良反应之一，与细胞毒药物对细胞分裂旺盛的口腔粘膜细胞的直接损伤和继发性感染等因素有关，典型的临床表现是，在化疗后1－2周左右口腔内出现伴有烧灼样疼痛的黏膜萎缩、红肿，甚至深浅不一的溃疡，严重者可形成大片的白色假膜。黏膜炎可因感染或其他损伤加重，也可随着化疗药物的停止应用而逐渐恢复。易引起口腔黏膜炎的药物包括甲氨喋呤、氟尿嘧啶、多柔比星、培美曲塞等。

　　粘膜炎的治疗以对症治疗为主，注意口腔清洁及预防感染。局部止痛可选用0.5%-1%的利多卡因溶液含漱，口腔清洁可使用0.02%的洗必泰溶液含漱，如果合并念珠菌感染，可使用制霉菌素混悬液含漱或涂抹患处。

　　（3）腹泻

　　化疗相关性腹泻的主要原因是药物对肠道黏膜的急性损伤导致的肠道吸收和分泌失衡。常见的可以诱发化疗相关性腹泻的药物主要有多西他赛、伊立替康和氟尿嘧啶等，伊立替康既能因胆碱能作用在化疗后24小时内出现急性腹泻，又能形成更加严重的迟发性腹泻，后者可能有致命危险。

　　持续腹泻可引起脱水、电解质紊乱、衰弱、体重减轻等并发症，当同时处于骨髓抑制期时还可能并发感染，治疗包括静脉补液、奥曲肽和抗生素治疗。对于伊立替康引起的急性腹泻，可使用阿托品对症治疗。伊立替康的延迟性腹泻是其剂量限制性毒性，可使用洛哌丁胺治疗。

　　（4）便秘

　　长春碱类可影响胃肠道运动功能而产生便秘和麻痹性肠梗阻，老年人和长春碱用量高的患者更易发生。化疗同时使用的止吐药及镇痛药也可加重某些药物的便秘毒性。便秘的预防措施包括高纤维饮食，饮用充足液体、适当运动、使用大便软化剂、调解胃肠蠕动药品（乳果糖）或轻泻剂（番泻叶等）。

　　4骨髓抑制

　　骨髓抑制是多数细胞毒类抗肿瘤药物最常见的不良反应及剂量限制性毒性，化疗药物可诱导骨髓中分裂旺盛的造血细胞凋亡，并导致不同功能分化阶段的血细胞，主要包括白细胞、血小板和红细胞数量的减少。

　　骨髓抑制的类别、严重程度随化疗药物种类而不同，多数烷化剂可导致严重甚至是不可逆的骨髓抑制，白消安和亚硝脲类（如卡莫司汀）的不良反应多在6周后出现。蒽环类、鬼臼毒素类等也可引起较严重的骨髓抑制。吉西他滨、卡铂对血小板的抑制作用更加明显。

　　近年来，使用粒细胞集落刺激因子及粒细胞单核巨噬细胞集落刺激因子、白介素11、促血小板生成素以及促红细胞生成素可以促进骨髓造血干细胞的分化和增殖，一定程度上降低化疗药物对骨髓抑制的程度和持续时间。

　　5肺毒性

　　多种化疗药物可导致肺、气道、胸膜和肺循环系统的损伤，细胞毒类药物主要有：博来霉素、丝裂霉素、甲氨喋呤、环磷酰胺、阿糖胞苷、吉西他滨、氟达拉宾、紫杉醇、伊立替康等，近年来靶向药物的肺毒性也引起越来越多的关注。最常见的药物性肺损伤为间质性肺病及肺纤维化。临床症状主要为隐匿性发病的呼吸困难和咳嗽，可伴有发热。在病变初期，胸片检查可无异常征象，以后逐渐出现典型的弥漫性肺间质浸润的表现。药物性肺损伤的诊断主要依赖于：药物暴露史、组织学证据和排除其他肺损伤性疾病，对于原因不明的间质性肺病，肺泡灌洗液检查和肺活检有助于诊断。一旦确定药物性肺损伤，应立即停用致病药物，应用大剂量皮质类固醇激素治疗，逐渐减量并维持足够长的时间，必要时配合有效抗生素预防可能发生的感染，低流量氧气吸入缓解症状。