癌症患者静脉血栓的发生风险是正常人的4到7倍。这一风险在特定类型的实体瘤和血癌患者中更高,放化疗、手术以及转移性疾病或遗传性易栓症等因素也可增高血栓风险。
研究提示相关机制包括肿瘤产生的黏蛋白、组织因子相关因素、半胱氨酸蛋白酶,导致了血栓和局部缺氧的形成。
静脉血栓栓塞是癌症患者死亡的第二大病因,并且发生血栓栓塞的癌症患者的总体死亡率增高。一项研究发现,这些患者的1年生存率只有无栓癌症患者的三分之一。
癌症相关血栓的发生率有所增高,可能是由于治疗手段的改善而使得患者获得长期生存、目前更加积极的治疗方案具有促凝作用、人口老龄化趋势和血栓检出率的增高。
人们开始对静脉血栓日益重视。2008年美国卫生局局长号召预防深静脉血栓和肺栓塞,现已有多个评估项目启动。医学研究院宣布住院期间发生的静脉血栓栓塞为医疗过失。美国医疗保健研究与质量管理署发表声明,认为提供静脉血栓栓塞的预防性治疗是最重要的措施。
尽管缺乏证据,多数住院的癌症患者和手术的癌症患者愿意接受预防性抗凝治疗。在门诊患者中根据经验应用预防性抗凝治疗尚具有争议。关于静脉血栓栓塞最大的预防性治疗试验,PROTECHE试验和SAVE-ONCO试验,显示接受化疗的癌症患者的静脉血栓栓塞率降低。
关于静脉血栓高风险的癌症患者,如胰腺癌,小规模试验显示应用预防性治疗后静脉血栓发生率降低幅度更大。但是关于预防性治疗对患病率、死亡率和费用的影响尚无细致的研究。
静脉血栓栓塞发生风险和发生率
静脉血栓栓塞的发生风险受多种因素的影响,包括肿瘤类型、治疗方案和有无其他伴随疾病。Khorana及同事进行了一项前瞻性观察性研究,包括约2700例癌症患者,旨在建立一个静脉血栓风险评分模型。分值为0-7,得分越高提示静脉血栓风险越高。
根据这一模型,在中位时间为2.5个月的时间中,低风险患者(0分)的静脉血栓发生率为0.3%,中度风险患者(1-2分)的血栓发生率为2%,而高风险患者(≥3分)的血栓发生率为6.7%。Khorana等随后的验证性研究及其他人进行的研究进一步证明了这一模型的有效性。
在PROTECHT和SAVE-ONCO临床试验中,癌症患者被随机分配到静脉血栓预防组和安慰剂组,但并没有提前根据血栓发生风险情况分组,安慰剂组患者的总体静脉血栓栓塞风险较低,发生率为3%到4%。
PROTECHT试验将1150位门诊癌症患者随机分配到低分子肝素组和安慰剂组,肝素组动静脉血栓事件降低了50%。SAVE-ONCO试验中,共纳入3212位接受化疗的局部晚期实体瘤患者或转移性患者,随机分配接受预防性剂量的semuloparin或应用安慰剂。Semuloparin组静脉血栓栓塞发生率为1.2%,安慰剂组为3.4%。
近期一项纳入27479位患者的回顾性研究发现,化疗3.5个月后静脉血栓发生率为7.3%,在第12个月累积增加到13.5%。另一项回顾性研究中,70%诊断为无症状肺栓塞的癌症患者出现了癌症自身或治疗引起的胸部症状。
一项研究比较了由于偶然发现肺栓塞而接受抗凝治疗,和由于肺栓塞症状而接受抗凝治疗的患者,发现两组的临床结局如周期性静脉血栓栓塞、出血和死亡无明显差别。这两项研究都证实了抗凝治疗对两种肺栓塞患者带来的获益相当。
尽管预防性抗凝治疗与门诊癌症患者的静脉血栓发生率降低显著有关,但绝对风险的差别却很小,且研究未发现生存获益。PROTECHT和SAVE-ONCO两项试验也未发现预防组和对照组的出血情况有明显差别。
门诊癌症患者其它的静脉血栓风险还包括:长期制动、激素治疗和血管生成抑制剂的应用。在考虑是否应用预防性抗凝治疗时需考虑的因素还包括:深静脉血栓史、肿瘤或腺病引起的血管压迫和遗传性易栓症。
在血癌和胰腺癌患者具有类似的静脉血栓栓塞的高风险;然而,由于骨髓受累和骨髓抑制性化疗的应用,血癌患者中出血风险可能更高。这些病人在临床试验中一般被排除在外,个体化评估血栓和出血风险有利于制定正确的临床决策。
预防剂量的抗凝治疗,引起的出血风险应该低于急性静脉血栓栓塞时的完整剂量的抗凝治疗。门诊接受化疗和预防性抗凝治疗的癌症患者需要密切关注,如果发现肾功能或血小板计数改变提示有出血风险,应及时停止抗凝治疗。
所有的指南指示,若血小板计数低于50000/mm3需停止任何剂量的抗凝药物;然而,对于血栓风险极高的患者,若血小板计数大于30000/mm3仍可以继续预防性抗凝治疗。
指南
来自美国胸科医师学会(ACCP)、美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国国立综合癌症网络(NCCN)的现行指南有着细微的差异,但都不建议在大多数门诊癌症患者中常规应用预防性抗血栓治疗。
唯一例外是接受沙利度胺,或来那度胺联合化疗,或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者。
据报道该类患者的静脉血栓栓塞发生率为23%-75%。依诺肝素或华法林都被推荐应用,但不同指南推荐的目标国际标准化比值不同。对于静脉血栓栓塞风险增高的患者,若Khorana评分≥3分,或是胰腺癌、肺癌或胃癌患者,ASCO和NCCN指南建议向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益,而ACCP指南建议应用预防性剂量的小分子肝素或普通肝素。
益肺清化膏:益气养阴、清热解毒、化痰止咳。适用于气阴两虚所致气短、乏力、咳嗽、咯血、胸痛;晚期肺癌见上述证候者的辅助治疗。 生血丸:补肾健脾,填精养血。用于脾肾虚弱所致的面黄肌瘦、体倦乏力、眩晕、食少、便溏;放、化疗后全血细胞减少及再生障碍性贫血见上述证候者。
健客价: ¥3600益肺清化膏:益气养阴、清热解毒、化痰止咳。适用于气阴两虚所致气短、乏力、咳嗽、咯血、胸痛;晚期肺癌见上述证候者的辅助治疗。 鸦胆子油软胶囊:抗癌药。用于肺癌,肺癌脑转移,消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗剂。
健客价: ¥5000益肺清化膏:益气养阴、清热解毒、化痰止咳。适用于气阴两虚所致气短、乏力、咳嗽、咯血、胸痛;晚期肺癌见上述证候者的辅助治疗。 西黄丸(10瓶装):清热解毒,和营消肿。用于痈疽疔毒,瘰疬,流注,癌肿等。
健客价: ¥4000主要治疗消化道肿瘤,对胃癌、结肠癌、直肠癌有一定疗效。也可用于治疗乳腺癌、支气管肺癌和肝癌等。还可用于膀胱癌、前列腺癌、肾癌等。
健客价: ¥281)预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞; 2)预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞); 3)预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞)。
健客价: ¥57.5适用于需长期持续抗凝的患者:1.能防止血栓的形成及发展,治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,心肌梗死的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。
健客价: ¥17.9适用于需长期持续抗凝的患者:1.能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗塞的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。
健客价: ¥28阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥16.51.治疗女性复发转移乳腺癌。 2.用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗,预防复发。
健客价: ¥401、治疗女性复发转移乳腺癌; 2、用作乳腺癌手术后转移的辅助治疗,预防复发。
健客价: ¥42本品主要用于缓解哮喘或慢性组塞性肺部疾病人的支气管痉挛,及急性预防运动诱发的哮喘,或其他过敏原诱发的支气管痉挛。
健客价: ¥290适用于需长期持续抗凝的患者: ① 能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病; ② 治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗死的辅助用药; ③ 对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。
健客价: ¥15用于益气健脾,理气化痰,活血祛瘀合并化疗具有改善原发性非小细胞肺癌胃肠癌,乳腺癌,中医脾虚痰瘀证所致的气短,面色晄白,胸痛,纳谷少馨,胸胁胀满等症状 的作用,可提高患者化疗期间的生活质量。对原发性非小细胞肺癌合并NP(NVB、PDD)及MVP(MMC、VDS、PDD)方案化疗时,在抑制肿瘤方面具有一定的辅助治疗作用。
健客价: ¥224广谱抗肿瘤药,用于胃癌、食管癌、贲门癌、肠癌等消化道肿瘤的治疗,以及消化道盒呼吸道肿瘤围手术期化疗,术后复发转移的预防用药,并可用于抑制各种胃癌、食管癌、肠癌等的癌前病变。
健客价: ¥990阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥3解毒除痰,凉血祛瘀,消症散结。用于原发性支气管肺癌,肺部转移癌,能够改善患者的主观症状体征,提高患者体质。
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健客价: ¥119.8抗癌药。用于肺癌,肺癌脑转移,消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗剂。
健客价: ¥59.91.各种原因所致的慢性静脉功能不全、静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓性静脉炎后综合症。症状如:下肢肿胀、痉挛、瘙痒、灼热、麻木、疼痛、疲劳沉重感、皮肤色素沉着、郁血性皮炎、溃疡及精索静脉曲张引起的肿痛等。2.各种原因所致的软组织肿胀、静脉性水肿。症状如:各类外伤、创伤、烧烫伤、各种手术后以及肿瘤等所致的肢体水肿和组织肿胀。3.痔静脉曲张引起的内、外痔急性发作症状。症状如:肛门潮湿、瘙痒、便血、疼痛等
健客价: ¥94抗癌药。用于肺癌,肺癌脑转移,消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗剂。
健客价: ¥68抗癌药。用于肺癌,肺癌脑转移,消化道肿瘤及肝癌的辅助治疗剂。
健客价: ¥95-治疗HIV阳性或免疫系统损害患者的口腔和/或食道念珠菌病。 -对血液系统肿瘤、骨髓移植患者和预期发生中性粒细胞减少症(亦即<500细胞/μ1)的患者,可预防深部真菌感染的发生。 -对于伴有发热的中性粒细胞减少症患者,疑为系统性真菌病时,可作为伊曲康唑注射液经验治疗的序惯疗法。
健客价: ¥688