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快速上手指南:癌症患者静脉血栓栓塞的防治

2016-12-06 来源:肿瘤时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:癌症患者静脉血栓栓塞(VTE)风险会增加,VTE已成为癌症患者死亡的第二大原因。本文为2013版血栓形成和癌症的国际倡议(ITAC-CME)共识的更新,整理并发表于TheLancetOncology。

  癌症患者静脉血栓栓塞(VTE)风险会增加,VTE已成为癌症患者死亡的第二大原因。本文为2013版血栓形成和癌症的国际倡议(ITAC-CME)共识的更新,整理并发表于TheLancetOncology。

  1、癌症患者VTE的治疗

  1.初始治疗(抗凝前10天)

  (1)癌症患者VTE推荐低分子肝素(LMWH)进行初始治疗,每日一次,或根据患者情况每日两次,与普通肝素相比,其使用更方便(1B)。

  (2)不能应用LMWH,可以磺达肝癸钠、普通肝素替代治疗。与普通肝素相比,磺达肝癸钠使用更方便(2D)。

  (3)确诊VTE的个别患者可根据具体情况选择溶栓治疗,应格外注意除外溶栓禁忌证,主要指出血风险,如脑转移。专家推荐溶栓应在护理中心进行(指南,基于溶栓证据质量不足且出血风险高)。

  (4)存在抗凝禁忌证或最佳抗凝治疗后肺栓塞复发,可考虑使用下腔静脉滤器。推荐定期评估抗凝风险,安全情况下应进行抗凝治疗(指南,基于滤器证据质量不足,获益存在不确定性)。

  2.早期治疗(10天到3月)和长期治疗(大于3月)

  (1)早期抗栓治疗,建议应用LMWH至少3个月,优于维生素K拮抗剂(VKA)(1A),但每日皮下注射对患者来说可能是一个负担。

  (2)未接受系统抗癌治疗的稳定期癌症患者可应用VKA,当VKA不可得时,可考虑直接口服抗凝剂(指南)。

  (3)3到6个月以后,应根据获益风险比、耐受性、药物可获得性、病人意愿及癌症活动情况个体化决定是否继续抗凝治疗(LMWH、VKA或直接口服抗凝剂)(指南,缺乏数据)。

  3.接受抗凝治疗的复发性VTE的治疗

  当VTE复发时,可根据患者具体情况选择治疗方案。

  (1)对于使用LMWH复发的患者,可通过增加LMWH剂量20%~25%治疗。

  (2)对于使用VKA治疗的患者,可换成LMWH治疗。

  (3)若无禁忌证,推荐在抗凝治疗基础上加用下腔静脉滤器(指南,证据不足,获益存在不确定性)。

  4.导管相关性血栓的治疗

  (1)有症状性的导管相关性血栓,推荐LMWH治疗至少3个月。

  (2)若在严密监控下中心静脉导管功能良好、定位良好且没有感染,可予以保留。

  2、癌症患者VTE的预防

  1.外科患者的VTE的预防

  (1)即将接受手术的癌症患者,术前12~2h采取药物预防措施,并持续至少7~10天。术后患者推荐应用最高预防剂量LMWH,1次/天,或普通肝素(UFH),3次/天。LMWH使用更方便(1A)。

  (2)没有足够证据证明磺达肝癸钠可作为LMWH替代物预防术后VTE(2C)。

  (3)接受腹部大手术的癌症患者,若存在高VTE风险和低出血风险,推荐LMWH血栓预防措施延长至4周。需长期注射LMWH(1B)。

  (4)接受大型腹腔镜手术的癌症患者,若存在高VTE风险和低出血风险,推荐LMWH血栓预防措施延长至4周。需每日注射LMWH。在一些国家,LMWH的价格可能会影响治疗的选择(2C)。

  (5)除非存在药物抗凝禁忌,不推荐机械方法作为单独血栓预防措施(2B)。

  (6)不推荐下腔静脉滤器作为常规预防措施(1A)。

  2.内科患者的VTE预防

  (1)对于进行内科治疗而活动减少的住院癌症患者,推荐LMWH、UFH或磺达肝癸钠皮下注射预防VTE。不推荐直接口服抗凝剂做为常规预防性抗凝措施(1B)。在一些国家,LMWH、UFH或磺达肝素的价格会影响治疗的选择。

  (2)对于接受全身抗肿瘤治疗的癌症患者,不常规推荐LMWH、VKA或直接口服抗凝剂进行一级预防(1B)。

  (3)进行全身抗肿瘤治疗的局部晚期或转移性胰腺癌(1B)或肺癌(2C)患者,若出血风险低,以LMWH作为一级药物预防措施。

  (4)对于进行沙利度胺、来那度胺联合类固醇或其他系统抗癌治疗,或采用两种方法治疗的患者,推荐一级药物预防措施(1A)。推荐以低剂量或治疗剂量的VKA、预防剂量LMWH、或低剂量阿司匹林预防VTE(2C)。

  3.导管相关性血栓的预防

  对于置入导管的癌症患者,不推荐常规血栓预防措施。

  3、深静脉血栓高危评分

  可根据临床参数、生物标志物、Khorana评分、维也纳CATS评分及ROTECHT评分进行评估。

  4、特殊临床情况VTE的治疗

  1.脑肿瘤本身不是抗凝治疗禁忌证(2C),推荐LMWH治疗。

  2.进行神经系统手术的癌症患者,推荐LMWH或UFH作为术后预防措施(1A)。

  3.对于内科治疗癌症患者以及未进行手术的脑肿瘤患者,不推荐VET的一级预防(1B)。

  4.对于严重肾功能衰竭(肌酐清除率<30ML/min)的癌症患者,根据患者具体情况选择UFH过渡VKA(可能从第一天开始)或LMWH治疗(根据抗Xa因子水平调整剂量)(指南,缺乏数据、获益存在不确定性)。

  5.对于合并血小板减少症的癌症患者,若PLT>50g/L,出血风险小,可选择足量抗凝治疗VTE。若PLT<50g/L,根据患者具体情况决定是否抗凝治疗及剂量大小(指南,缺乏数据、获益存在不确定性)。

  6.对于合并轻微血小板减少症的癌症患者,若PLT>80g/L,可进行药物预防措施。若PLT<80g/L,根据患者具体情况决定是否进行药物预防(指南,缺乏数据、获益存在不确定性)。

  7.合并妊娠的癌症患者,应根据标准方案给予治疗和预防(指南,缺乏数据、基于妊娠期间VKA的禁忌证)。

 

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