2型糖尿病患者得了慢性肾脏病怎么选择口服降糖药物？

　　2型糖尿病患者常合并慢性肾脏病，高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，因此控制好血糖是非常重要的。口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物，口服降糖药的选药原则：在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。

　　然而，口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，合并慢性肾脏病的患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降，这使得对口服降糖药物使用不当将不同程度地增加此类患者的低血糖以及其它不良事件的风险。因此必须充分了解各种降糖药物的药代和药效动力学特点，进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。评估慢性肾脏病的重要指标之一就是肾小球滤过率，经肾脏排泄或代谢的药物应根据肾小球滤过率进行调整。现在有的医院在化验血肌酐时，在化验单上同时算出了估测的肾小球滤过率，可作为药物调整药物的参考。下面根据“2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识”介绍一下2型糖尿病患者常合并慢性肾脏病口服降糖药物的选择及应用。

　　1.双胍类：目前国内外指南均一致推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，可使HbAlc降低1％～2％，并可减轻体重且不增加低血糖风险，可降低肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡风险。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险，二甲双胍当肾小球滤过率＜45ml/(min·1.73m2)时停用。

　　2.磺脲类：为胰岛素促泌剂，可降低糖化血红蛋白1％～2％，是目前国内外指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在慢性肾脏病患者应用时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约50％经肾脏排泄，可在慢性肾脏病患者体内积聚，可能引起严重的低血糖，且持续时间超过24h。目前格列本脲仅可用于肾小球滤过率>60ml/(min·1.73m2)的患者；当肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2)时禁用。

　　格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60%经肾脏排泄。格列美脲用于肾小球滤过率>60ml/(min·1.73m2)d的患者无需调整剂量；肾小球滤过率45～59ml/(min·1.73m2)时减量，当肾小球滤过率＜45ml/(min·1.73m2)时禁用。

　　格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。推荐格列吡嗪用于肾小球滤过率>60ml/(min·1.73m2)的患者无需调整剂量，肾小球滤过率30～59ml/(min·1.73m2)时减量，肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时期禁用。格列齐特用于肾小球滤过率>60ml/(min·1.73m2)的患者无需调整剂量，在肾小球滤过率45～59ml/(min·1.73m2)时减量，肾小球滤过率，30～44ml/(min·1.73m2)时需谨慎用药；当肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时禁用。

　　格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5%经肾脏排泄，受肾功能影响较小。格列喹酮可用于肾小球滤过率在30ml/(min·1.73m2)以上的患者且无需调整剂量，肾小球滤过率15～30ml/(min·1.73m2)时需谨慎用药；肾小球滤过率＜15ml/(min·1.73m2)时禁用。

　　3.格列奈类：格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂，可降低糖化血红蛋白0.5%～2.0%，其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类。格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。

　　那格列奈可降低糖化血红蛋白1.1%，低血糖发生率仅3%，所服药物的6%～16%以原型在尿中排泄。推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量，对于起始用药时肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)的患者，应从每餐60mg开始。

　　瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄，仅8%的以代谢产物经肾脏排泄。推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病的患者无需调整剂量，但其起始用药患者应从0.5mg起始。

　　4.噻唑烷二酮类：此药为胰岛素增敏剂，可降低糖化血红蛋白1.0%～1.5%。此类药物包括吡格列酮和罗格列酮，二者均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。此类药物的常见不良反应是体重增加、水钠潴留和心力衰竭。此外，绝经后妇女服用该类药物增加骨折和骨质疏松风险，因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良)。吡格列酮用于慢性肾脏病患者时，当肾小球滤过率45ml/(min·1.73m2)以上时无需调整剂量；肾小球滤过率＜45ml/(min·1.73m2)的患者用药经验有限，需谨慎用药。肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量，但应注意其水钠潴留等副作用。

　　5.糖苷酶抑制剂：此类药物可降低糖化血红蛋白0.5%～0.8%，同时此类药物不增加体重。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，随着肾功能的降低，药物本身及其代谢产物的血药浓度增加显著。阿卡波糖可用于慢性肾脏病肾小球滤过率>30ml/(min·1.73m2)的患者，肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时禁用。伏格列波糖可用于慢性肾脏病肾小球滤过率>30ml/(min·1.73m2)的患者，肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时慎用。米格列醇临床应用时间短且不够广泛，肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时禁用。

　　6.二肽基肽酶-4抑制剂：目前在国内上市的二肽基肽酶-4为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

　　西格列汀用于肾小球滤过率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病患者时无需调整剂量；肾小球滤过率在30～50ml/(min·1.73m2)时减量至50mg/天；肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时用药经验有限，减量至25mg/天。沙格列汀用于肾小球滤过率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病患者时无需调整剂量，当肾小球滤过率在30～49ml/(min·1.73m2)时减量；肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时禁用。维格列汀用于肾小球滤过率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病患者时无需调整剂量，当肾小球滤过率<50ml/(min·1.73m2)时禁用。

　　总之，一旦慢性肾脏病患者的肾小球滤过率＜60ml/(min·1.73m2)时，大多数口服降糖药的药代动力学特征将会发生改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加，应依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量，以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖等风险。