一个抑郁症病例的案例解析

某男，55岁，汉族，小学文化，某市人武部修理工，已婚。

主因情绪低落、悲观焦躁6个月，加重2月伴自杀行为首次住院。

家族史：其父有精神障碍，具体不详，并于患者11岁时去世。其子患有精神分裂症，于6月前在医院经改良电休克治疗（MECT）、利培酮（可同）治疗3月痊愈，目前服药病情稳定达3个月。

个人史：胞五行二，有一兄两弟一妹。母孕期及幼年生长发育不详。患者自幼家贫，上学至小学四年级，成绩一般，父亲去世后辍学，随母改嫁在家务农。18岁参军，退伍后当过警卫、兵工厂工人，36岁开始在现单位工作，与同事、领导关系好，平素热心爱助人，但谨小慎微。信奉佛教，经常去寺庙烧香拜佛，阅读佛经。吸烟20支/天×30年，饮酒30年，约每周2-3次，每次饮38度白酒1斤，近6月因病未饮酒。无毒品接触史。27岁经人介绍与现妻结合，婚后感情好，28岁育有一子。既往史：患下肢静脉曲张30年未治疗。无其他躯体疾病，无食物、药物过敏史。

现病史：患者在6月前陪护儿子在医院治疗精神分裂症期间，出现紧张不安、情绪低落，担心儿子的病，经常与医生哭诉，不能为儿子的治疗与医生进行商讨，犹豫不决。失眠，每天只能睡4-5小时。2月来病情加重，整日忧心忡忡，高兴不起来；不愿再参加佛教活动；不愿料理家务；话少，每天只有吃饭时与家人简单说几句话；活动少，动作缓慢，总爱躺在床上，感觉没有精力。担心家里没有钱，因此戒烟戒酒，不看电视怕费电，不让家人吃肉要省钱。对以前做过的事情感到自责，向妻子承认替别人做担保太草率。患者感到终日不能入睡片刻，认为自己也患了“精神分裂症”，感到绝望，多次说不想活了，并曾试图自缢一次被家人发现制止。进食速度也变慢，进食量尚可，体重下降5kg（半年内）。

分析：

1.根据ICD-10，患者目前处于：

A.轻度抑郁发作

B.中度抑郁发作

C.重度抑郁发作

根据ICD-10，轻度抑郁发作（F32.0）具有核心症状（心境低落、兴趣下降/快感缺失、精力不足/过度疲劳）至少2条，核心与附加症状共计至少4条，中度抑郁发作（F32.1）具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少6条，重度抑郁发作（F32.2）具有3条核心症状，核心与附加症状共计8条。此患者目前存在症状有：情绪低落、兴趣下降、精力不足、精神运动性迟滞、自责、睡眠障碍、犹豫不决、自杀观念和行为，条目符合重度抑郁发作。）

2.患者能否诊断为心因性精神障碍？

A.是

B.否

（患者的起病虽然与儿子患有精神分裂症有密切联系，但患者此后的症状表现不在围绕儿子的疾病，虽然儿子痊愈但患者的抑郁情绪已经达到重度抑郁发作的标准，且存在明显的自杀观念和行为。故心因只能作为此次发作的诱发因素，不能诊断为心因性抑郁。）

询问患者诉自己在31年前无明显诱因曾经有过类似的状态，表现为情绪低落、悲伤、烦躁，感觉没有精力，失眠，持续几个月，曾经服用中药治疗后完全缓解。此后30年工作、生活一直顺利，没有出现这种情况，直至此次儿子得病。2年前有一段时间比较高兴，跟家人一起外出旅游1周，感觉愉快。

3.根据患者提供情况，为明确诊断，必须询问：

A.躁狂症状群

B.精神病性症状

C.既往抑郁发作严重程度

D.躁狂症状群和精神病性症状。

此次为重度抑郁发作，故应询问是否存在精神病性症状，以确定是否为伴有精神病性症状的抑郁，因为是否伴有精神病性症状对治疗学具有意义。伴有精神病性症状的抑郁单用抗抑郁剂治疗效果不佳，应同时使用抗精神病药；对ECT效果非常好。2年前持续1周的“愉快”感，应仔细加以询问以明确是否存在躁狂或轻躁狂表现。

追问下患者诉2年前因为儿子有了满意的职业，全家都很高兴，跟着儿子去大连旅游1周，并没有其他问题。患者平素喜欢饮酒，在家里晚餐也经常饮酒，每周2-3次，每次可以饮38度白酒1斤左右，但没有喝醉。因儿子得病，为了省钱再也没有饮酒，也没有感觉不舒服。近半年来的确因为想省钱不让家人看电视、吃肉，自己也戒烟戒酒。

4.患者的酒精使用已经达到：

A.酒精有害使用

B.酒精依赖

C.酒精滥用

根据WHO标准，男性每周安全饮酒量为不超过21个标准杯。1个标准杯相当于8g纯酒精，计算公式：标准杯数量=饮酒量（升）×酒的度数（%）。患者每次的饮酒量=0.5（升）×38（%）=19个标准杯。一周的饮酒量远远大于21个标准杯的安全饮酒范围，为有害使用。

5.患者是否存在疑病妄想：

A.是

B.否

疑病妄想是指患者毫无根据的认为自己患有某种严重的躯体疾病是不治之症。虽反复检查仍不能纠正。此类妄想可以幻触或内脏性幻觉为基础。此患者是因目睹了儿子不能入睡，自己体验到睡眠感缺失，推断自己患有精神疾病，与患者受教育程度和疾病知识的匮乏、情绪极度悲观有关，故不作为疑病症状。

5.根据以上资料，应该诊断为

A.重度抑郁发作

B.复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作

C.复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作

D.双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作

E.双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作

2年前的情绪愉快没有其他躁狂的症状，不作为躁狂发作，故诊断改为复发性抑郁障碍，目前不存在精神病性症状。2月前于当地精神病院就诊，诊断为“抑郁症”，予帕罗西汀20mg/天治疗2周，无明显好转，加用多虑平50mg/天，病情无变化，仍感觉彻夜不眠，焦躁不安。交谈中反复诉说睡眠不好，要求医生让自己睡眠哪怕1小时。

6.目前治疗首选：

A.草酸艾司西酞普兰（启程）

B.盐酸舍曲林片（曲优）

C.盐酸安非他酮（乐孚亭）

D.MECT

患者目前处于重度抑郁发作，存在自杀观念和行为，且存在明显焦虑也是增加自杀风险的因素，为尽快消除自杀观念，挽救生命，应选择起效最快的MECT治疗。再处方草酸艾司西酞普兰片（启程）。口服，可以与食物同服。每日一次，常用剂量为每日10mg,最大剂量可增加至20mg.症状缓解后，持续治疗至少6个月以巩固疗效。

7.下一步治疗还需要考虑：

A.心理治疗

B.健康教育

C.心理治疗和健康教育

D.药物减量

患者生长经历存在幼年丧父、家境贫寒、早年辍学、随母亲改嫁寄人篱下的幼年创伤，性格上谨小慎微，存在对酒精的有害使用，且儿子患有精神分裂症需要长期治疗，家庭经济负担重，这些都是预后不良的因素，为巩固治疗效果，应该给予健康教育和心理治疗，必要时给予家庭治疗，提高患者对抑郁症和精神分裂症的认识和应对能力，以利于长期康复。另外，鼓励、支持和指导患者继续维持戒烟和戒酒状态对于患者自身疾病的康复也非常重要。

8.建议患者维持治疗的时间为：

A.6个月

B.2年以上

C.终身

根据《中国抑郁障碍防治指南》，抑郁第二次发作痊愈后应预防用药2-3年。患者又存在诸多抑郁复发的危险因素，更应该维持用药至少2年。维持治疗期间的用药量可以酌减，但建议维持治疗前半年药物不减量。