消化系统疾病合并精神疾病的治疗

　　我国精神心理性疾病的患病率较高，大约16%左右，但与其他国家相比，我国精神心理性疾病的识别率、诊断率和治疗率均较低。这些患者中，仅有极少数重症精神疾病患者就诊于精神专科医院，绝大部分轻中度精神疾病患者仍分布在综合性医院、专科医院（如心血管病医院）或基层医院。因此，提高综合医院或基层医院的非精神病专科医师对精神心理性疾病的认识，有利于改善我国精神心理性疾病的诊断与治疗现状。

　　一、躯体疾病合并焦虑抑郁的药物选择

　　1、重视对躯体疾病伴发抑郁焦虑的识别

　　人类疾病分为生理疾病、神经症、身心疾病、心身疾病和精神病5种类型。流行病学调查显示，许多内外科疾病均伴有抑郁焦虑障碍。内科门诊患者伴有抑郁焦虑障碍者占12%-36%，住院患者中有1/3出现抑郁焦虑症状，11%-26%的患者在住院初期即有抑郁焦虑症状。尽管躯体疾病伴发焦虑抑郁发病率高，但其临床识别率却较低，仅为10.9%，有超过80%的抑郁焦虑患者未被识别，而这部分人群正是自杀的高危人群。武汉大学人民医院王高华教授指出，临床需重视对躯体疾病合并焦虑抑郁患者的识别。躯体症状掩盖抑郁障碍表现、患者的否认情绪以及医生的认识水平等均会影响临床识别率和诊断率。

　　躯体疾病合并抑郁焦虑的发病机制目前尚不明确，可能与神经化学通路和调节心境的中枢结构受损、内源性细胞因子与免疫功能异常、神经递质作用、遗传因素、内分泌紊乱、社会心理机制、药源性因素等相关。如何识别躯体疾病伴发抑郁焦虑？王教授强调道，典型的心理和躯体症状、家族史、治疗史、酒精药物滥用史、自杀观念、精神病性症状、心理测量量表等均可辅助医生诊断。

　　2、消化系统疾病合并抑郁焦虑

　　消化性溃疡是医学界公认的一种身心疾病，其发生、发展、转归与社会心理因素关系密切。胃肠道被认为是最能表达情绪的器官之一，约有72.5%的溃疡患者有明显的焦虑抑郁倾向。从机制上分析，精神紧张以及悲伤愤怒等情绪引起胃十二指肠交感、副交感神经兴奋，胃酸分泌增加、胃肠蠕动减弱、胃黏膜血管痉挛缺血、细胞代谢障碍，最终导致胃肠黏膜糜烂、坏死形成溃疡；另外，这些情绪引起的促肾上腺皮质激素皮质酮水平的升高，同样会引起胃酸分泌增加、胃黏液分泌减少，溃疡形成。此外，王教授指出，消化科的某些药物如类固醇、镇静药、细胞毒素、环孢素等可能也会加重患者抑郁症状。

　　在临床上，消化科患者的抑郁症状常常表现为情绪不稳、焦虑、紧张、易怒、抑郁、心神不安、敏感多疑、精神不振、烦躁不安、失眠多梦等。关于这类患者的治疗，王教授指出，传统的三环类药物副作用较多，而选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺及去甲肾上腺素再吸收抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）等副作用较少，安全性高。

　　此外，病毒性肝炎会增加患者患抑郁障碍的可能性；接受干扰素治疗的病毒性肝炎患者有1/3出现抑郁症状；17%肝脏移植的患者有伴发抑郁症状。王教授强调道，大部分抗抑郁药物都可能造成肝损害，因此严重肝脏损害者需要慎用抗抑郁药物及抗焦虑药物，要注意小剂量使用。

　　3、躯体疾病合并抑郁焦虑药物治疗原则

　　对于躯体疾病合并抑郁焦虑患者的治疗，临床上需要注意个体化合理用药，从最小剂量起始，逐步加量，一般2-4周起效。治疗要用足疗程，从症状完全缓解起，需要持续巩固治疗4-8个月。如果用药6-8周仍无效，宜改用作用机制不同的药物。氟西汀需停药5周才能换用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），其他SSRIs则需2周；MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。另外，王教授还提出，对于这一类患者，一般不主张联用两种以上抗抑郁药，尽可能单一用药，足量、足疗程治疗，在治疗前需要向患者及家属阐明药物性质、作用和可能的不良反应，以提高患者的治疗依从性。

　　4、帕罗西汀治疗抑郁焦虑

　　最后，王教授强调，由于抑郁和焦虑常相伴出现，尤其对于初次接诊的患者无法确诊是否存在抑郁还是焦虑的时候，临床上应尽可能采用兼顾治疗抑郁症和焦虑症的药物。帕罗西汀除抑制细胞色素CYP4502D6酶外，对其他酶系影响小，与其他药物发生相互作用的可能性较小，安全性较高。帕罗西汀是目前SSRIs中唯一被美国食品与药物管理局（FDA）批准可用于抑郁症和全部5种焦虑障碍（广泛性焦虑、创伤后应激障碍、社交焦虑症、强迫症、惊恐障碍）的药物，也是治疗抑郁与焦虑共病的一线药物。

　　大规模临床研究从精神性焦虑项、躯体化焦虑项和激越性焦虑项三方面比较了帕罗西汀、三环类、四环类活性对照药物以及安慰剂治疗抑郁焦虑的有效性。结果显示，用药组所有焦虑改善均显著优于安慰剂组。与活性药物相比，治疗第2-6周，帕罗西汀有更高的改善精神性焦虑的趋势。对39项随机、双盲临床试验进行的荟萃分析显示，帕罗西汀能有效治疗抑郁焦虑，患者汉密尔顿抑郁量表（HRSD）平均基线分值为23.5，焦虑因子分值减分率为45%。

　　一项多中心、双盲、对照临床研究显示，帕罗西汀在治疗第3周时对抑郁焦虑的治疗效果显著优于氟西汀（P＜0.05），同时帕罗西汀组患者的焦虑症状（与基线相比，焦虑减分值越高，疗效越好）也是在第3周时有显著改善（P=0.01）[ActaPsychiatrScand1993，87:141.]。

　　二、功能性胃肠病和精神心理障碍

　　功能性胃肠病（FGIDs）在临床上较为常见，主要表现为患者存在消化道症状而无器质性疾病能解释的证据。FGIDs患者常常伴有精神心理障碍，常反复就诊，严重影响患者生活质量并消耗较多医疗资源。

　　北京协和医院柯美云教授指出，FGIDs患者的共同的特点是缺乏生物标志依据。FGIDs的症状有其病理生理基础，例如餐后腹胀感与胃排空障碍相关，早饱感与胃容受功能受损相关，腹痛感可能与内脏高敏感相关。FGIDs还存在症状重叠现象和共病现象，例如功能性消化不良常合并慢性胃炎、幽门螺杆菌（Hp）感染，部分功能性排便障碍的患者可能合并盆底疾病。FGIDs伴发的精神心理障碍特别是焦虑和抑郁症状较多。功能性消化不良、功能性呕吐和嗳气症患者分别有61.5%、80.0%和83.3%伴有焦虑和（或）抑郁症状。FGIDs的另一个特点是脑肠互动异常，患者精神心理异常导致中枢处理改变，从而导致胃肠运动分泌异常，属于一种生物—心理—社会综合模式。

　　FGIDs的发病涉及基因、环境、心理和生理多种因素。消化科医生应该如何识别及处理FGIDs患者的焦虑和抑郁？柯教授建议，首先要鉴别消化系统症状的病因及可能的病理生理基础，是否存在重叠病或者共病，患者是否伴有睡眠和心理障碍，是否存在应激、负性事件和社会支持以及患者是否有人格障碍等；医生和家属需要加强与患者的沟通，尊重和倾听患者，增强彼此信任感。

　　治愈FGIDs比较困难，其治疗目标是减轻症状、改善心理健康、改善生活质量、提高工作效率。可采取药物和非药物手段干预。非药物治疗包括避免受到过多负荷和刺激、给予患者社会支持、必要时采取认知行为治疗并充分调动患者能动性、调整患者生活方式和心理状态。

　　三、心理社会因素与疾病

　　中南大学湘雅二医院张亚林教授分析了心理社会因素与疾病之间的关系后指出，临床上，许多疾病都受社会因素和患者心理活动的影响，要正确诊断和治疗患者就要了解患者的心理因素，以及造成这种心理改变的社会因素。心理因素和社会因素两者之间关系复杂，这种关系有的明显，有的模糊，孰因孰果，或者两者兼而有之。常见的影响疾病的心理社会因素主要包括生活事件、人格特征和生活方式三方面。疾病是生物、心理和社会共同作用的结果，情绪、应激是其诱发因素，而社会支持系统对心身疾病具有重要缓冲作用。因此，张教授强调，对于有心身疾病的患者，临床上在应用药物治疗的同时，还应注意给予心理治疗，使患者尽快康复。

　　四、抑郁障碍胃肠道症状的观察性研究解读

　　多项国内外研究表明，40%以上的抑郁障碍患者存在躯体症状。国内抑郁障碍患者的躯体症状常表现为消化系统症状。抑郁障碍患者的消化系统症状在内心冲突的躯体化体现上，是否还存在一定病理生理基础？

　　北京协和医院洪霞教授解读了一项在重性抑郁障碍（MDD）以及功能性消化不良（FD）患者中进行的观察性研究。该研究对纳入的111例患者采用胃电图、5小时钡条法胃排空时间检测进行胃肠功能检查。结果显示，两组患者在年龄、性别、文化程度、宗教信仰、收入、婚姻等方面均无显著性差异，MDD组患者的体质指数（BMI）显著高于FD组。MDD组患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分均显著高于FD组。MDD患者健康调查量表（SF-36）躯体评分和精神评分均低于FD患者。除此之外，MDD患者的消化道症状也较为突出，消化道症状筛查问卷显示，45/46例MDD患者存在消化道不适主诉，主要为食欲差（58.7%）、体重降低（52.2%）、餐后饱胀感（43.5%）、腹胀（41.3%）、便秘（37%）等，其中15/46例符合FD诊断标准。胃电图检查结果显示，虽然两组患者无显著性差异，但是MDD患者餐前节律正常，餐后出现主频下降，提示这可能与患者餐后饱胀感相关。5小时钡条法检测胃排空时间结果显示，约20%MDD患者存在胃排空时间延长。

　　研究提示，MDD患者的消化道症状非常常见；MDD患者整体健康状况，包括躯体健康状态均不如单纯FD患者；胃功能检查提示，MDD患者存在一定的胃肠道功能异常；抑郁障碍患者的胃肠道主诉可能有其一定的病理生理基础。

　　五、消化科抗焦虑抑郁治疗

　　姜荣环教授主讲消化科抗焦虑抑郁治疗。焦虑和抑郁均可出现全身各系统的躯体化表现，消化系统也不例外。焦虑与抑郁存在的一些重叠症状如睡眠障碍、食欲改变、心血管和胃肠道不适、注意力障碍、易激惹、精力缺乏等，增加了识别抑郁和焦虑的难度。对此，姜教授提出，当就诊患者主诉涉及多个器官系统，且与体征、检查不相称，反复在多家医院、科室就诊而疗效不佳时，临床医生就需要考虑患者存在抑郁和焦虑。

　　消化科抑郁焦虑的治疗主要有药物治疗和心理治疗。药物治疗原则要求单药、足量、足疗程。常见的抗抑郁药物有SSRIs、SNRIs、NaSSA、去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）等几大类，其中，SSRIs副反应较轻，安全性较高。鉴于抗抑郁焦虑药物种类较多，使用较为复杂，姜教授建议，消化科医生最好在精神科医生协助下应用抗抑郁焦虑药物。目前中国指南对不同的焦虑亚型如广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍等进行了治疗推荐，帕罗西汀均作为一线治疗药物。

　　最后，姜教授强调，治疗成功的关键需要临床医生与患者进行充分沟通，协商治疗方案，并且依据药物的起效特点和副作用等选择正确的药物，迅速缓解患者最关注的如失眠、心烦、心悸等症状。