甲减对妇女怀孕前后的影响及应对措施

一、甲状腺的位置及形态：甲状腺位于颈前，喉头下方，紧贴在后面的气管环状软骨上。它的外型为H型，分左右两个侧叶，各自宽度为2-2.5厘米，高度为4-5厘米，中间连接部分为峡部，其宽度和高度均为2厘米。甲状腺很薄，一般在颈部既看不到，也不容易触及到。

二、甲状腺的功能（甲状腺的作用）：

甲状腺是人体最大的分泌器官，它合成与分泌甲状腺激素。其分泌的甲状腺激素是生长发育所必须的激素之一，主要生理作用有以下几种:

(1)甲状腺激素促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧增加并增加产热。

(2)促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，甲状腺激素缺乏时，生长激素就不能很好地发挥作用，出现生长发育缓慢甚至停滞，尤其是婴儿期缺乏甲状腺素则会患呆小症。

(3)甲状腺素能提高中枢神经系统的兴奋性。还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心肌收缩力和加大心输出量等作用。

(4)甲状腺激素是维持神经系统的发育及正常功能所必需。

(5)甲状腺激素可以影响维生素的代谢，如组织中的硫胺，维生素B2，维生素和维生素C的含量都会受其影响。

三、何为甲减？

甲状腺功能减退症，简称为甲减，是由于甲状腺激素合成或分泌减少，机体代谢活动下降所引起的一组内分泌疾病。女性甲减较男性多见，20～40岁育龄期女性甲减的发病率约为2％～4％。有研究发现，不孕症患者中甲减的患病率显著地升高。

四、甲减与不孕症

甲减易致不孕。甲减如何引起不孕症？甲减的病人通常表现有畏寒、少言懒语、疲乏无力、表情淡漠、唇厚舌大、厌食、心动过缓、记忆力减退及性欲减退等。女性甲减还容易表现为月经不调、经血过多或闭经、排卵障碍及卵巢萎缩等。甲减女性的性欲减退，对性生活不满意等，也是间接引起不孕的原因。

五、甲减与妊娠结局

甲状腺素对胎儿的发育，特别是对胎儿的神经发育非常重要。在早孕期间尤为重要。甲状腺功能减退可以使40%左右的孕妇发生胚胎停育，即所谓的反复流产。即使侥幸没有发生停育者，还有早产、低出生体重、妊娠高血压、胎儿死亡、智力低下的风险，不可不重视！

六、适时检查甲功

（一）妊娠期间甲状腺素的生理变化

妊娠期间，体内的甲状腺素和有关因子将会发生一系列变化，血清总甲状腺素（TT4）是正常人的1.5倍。促甲状腺激素（TSH）下降，孕8-10周降至最低，孕12周慢慢恢复正常。血清游离甲状腺素（FT4）一般没有什么变化。由于妊娠期间甲状腺功能的生理变化，所以用正常人的标准衡量孕期的甲状腺功能，容易导致甲状腺功能减退漏诊。

（二）妊娠期间甲状腺素参考值

2011年10月，美国甲状腺协会颁布了新的《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》提出了下列建议：

妊娠期间衡量甲状腺疾病的主要指标是TSH和T4。通常采用的标准值是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。如果每一个实验室有自己妊娠特异的标准值，应该首先考虑采用。

（三）妊娠期间的甲减相关疾病及诊断标准

1、临床甲状腺功能减退症（甲减）。

2、亚临床甲减（SCH）。

3、甲功正常但是甲状腺抗体阳性：甲状腺过氧化物酶酶抗体阳性（TPO-Ab），甲状腺球蛋白抗体阳性（TG-Ab）。

4、低T4血症。

（四）各种甲减疾病的诊断：

1、临床甲减的诊断：TSH>2.5mIU/L，而且T4水平下降。或者TSH＞10.0mIU/L，无论有否T4下降。

2、亚临床甲减的诊断：TSH在2.5-10mIU/L之间，没有T4水平下降。

3、低T4血症：TSH正常，T4水平低于参考范围的第5或第10百分位点。

我国研究的结果是：妊娠8-12周TSH的上限值为3.93mIU/L，17-20周为3.88mIU/L。

我国一项1605例孕妇甲状腺功能检测的研究结果显示：如果以TSH2.5mIU/L为界限值，孕期甲减患病率为13.58%（83/611）。较之孕期特异性参考标准得出的患病率（3.6%）增加了3倍。因此是否按照指南的标准还没没有定论。

（五）孕期甲减相关疾病的处理

1、临床甲减药治疗：①推荐使用优甲乐，也就是左甲状腺素（L-T4），不推荐使用T3或干甲状腺片。②正在应用优甲乐治疗的甲减患者应当在孕前将TSH调节至低于2.5mIU/L。当怀孕之后，立即将优甲乐的剂量增加25-30%。③甲减患者孕后检查TSH的频率每月至少一次，孕26-32周期间至少一次。④甲减患者孕后除了定期检测母体甲状腺功能以外，如果没有其他孕期病理情况，不用增加其他额外的检测。

2、亚临床甲减的治疗：孕期亚甲减应当应用优甲乐（L-T4）干预治疗。治疗的目标、用药方法、检测方法同临床甲减相同。要注意亚临床甲减向临床甲减发展的可能性。每4周检测TSH和T4值，怀孕16至20周，孕26至32周至少检测一次。

3、单纯低T4血症的治疗：目前单纯低T4血症对妊娠有否不良影响还没有定论，也没有临床试验证明优甲乐治疗的益处，所以指南没有建议对此类病人予以治疗。

4、甲状腺抗体阳性的治疗：

甲状腺抗体阳性与流产、早产、围产期死亡和子代智力及运动能力发育有影响。孕前甲状腺抗体阳性者用硒治疗可能有好处。一项研究指出孕前每天200ug硒不仅可以使得产后甲状腺功能异常的比例降低，也可降低怀孕期间的甲状腺抗体水平。怀孕期间是否应用硒还没有很好的评估资料，目前也不建议甲状腺抗体阳性的怀孕妇女应用硒。

抗体阳性的怀孕妇女容易在孕期发生临床或亚临床甲减。所以怀孕前5个月每月至少检测一次甲状腺功能。怀孕后半周期在26-32周期间至少检查一次甲状腺功能。当该群体的患者怀孕期间发生了甲减或亚甲减，其治疗同上。