腰椎间盘突出症的临床诊治策略

定义

椎间盘突出症是指因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合征。

腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛病因。最常见于L4-5、L5-S1，约占90%-96%。

以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤、椎间盘肿瘤等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。

解剖特点

脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。

脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性。

软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。

纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环形排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。

髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性。

腰椎椎体结构

腰椎间盘结构

椎间盘的结构

椎间盘与神经的关系

椎间盘与周围组织的关系

病因

1、退行性变

随着年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少，15岁以后即可出现。透明质酸、角化硫酸盐减少，软骨板囊性变，退变的椎间盘松弛、失去弹性易破裂。

2、损伤

慢性积累损伤是主要原因，反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出。急性严重损伤加重或诱发症状。

3、遗传因素

有色人种发病率较低。

4、妊娠

盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。

腰椎生物力学

假如站位时椎间盘压力为100%，坐位时则为150%，站立前屈为210%，坐位前屈为270%。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症。

腰椎间盘损伤姿势

腰椎间盘突出症发病机理模式图

分型

膨隆型、突出型、脱出游离型、schmorl结节及经骨突出型。

1、按突出程度分型

2、按突出方向分型

后正中突出

极外侧突出

侧外方突出

诊断

常见于20-50岁，男女比例4-6：1，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中。

（一）症状

1、腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。

2、神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。

3、马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。

坐骨神经痛病因：化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；髓核压迫或牵张；受压的神经根缺血。

（二）体征

1、腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形。

2、腰部活动受限：前屈最明显。

3、压痛及骶棘肌痉挛

4、直腿抬高试验阳性

5、感觉异常：定位意义。

6、肌力下降

7、反射异常

腰椎间盘突出症典型体位

伸腰屈髋屈膝

脊柱侧弯与突出类型的关系

神经皮节定位

腰椎间盘突出症体征

鉴别诊断体征

腰骶神经根受压及相应临床表现

定位体征

（三）辅助检查

1、X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出。

2、CT造影：准确率80%，神经根显示不良。

3、CT和MRI：具有确诊价值。

4、B超：简便、图像不清，较少使用。

5、其他

X线：脊柱侧弯，屈度较柔和

腰椎生理弯曲消失

正常腰椎CT

椎间盘CT

正常

膨出

CT：突出并钙化

椎间盘脱出

椎管狭窄并间盘突出

脊髓造影

巨大中央型突出

正常CTM

CTM：硬膜囊和左侧神经根受压

MRI：多节段间盘突出

MRI：间盘脱出

MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄

椎间盘前方突出

经骨突出（schmorl结节）

MRI：椎间盘退行性变，并向后突出

MRI：巨大中央型突出

MRI：后外方突出压迫神经根

巨大中央型脱出

根据病史、症状及体征，X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现，可做出初步诊断。

脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断，但不能仅依据CT、MRI而诊断。

鉴别诊断

（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别

1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：局限性压痛，无根性痛表现。

2、第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部腰痛。

3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X线证实。

4、腰椎结核或肿瘤：X线可见骨质破坏，核素可见异常浓聚。

（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别

1、神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实。

2、椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实。

（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别

1、梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后可加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。

2、盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。

治疗

（一）保守治疗

指征：年轻初发病程短，单纯症轻无狭窄。

方法：

1、卧床休息

2、持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量。

3、理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力。

4、非甾体镇痛药和肌松剂

5、骶管封闭：减轻神经根周围炎症、粘连。

6、围腰保护

7、腰背肌锻炼”自身支具“

8、推拿按摩

牵引

围腰支具

（二）介入治疗

临床常用的介入治疗方法有髓核化学溶核法、臭氧溶核法、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘内电热疗法以及髓核成形术。

（三）手术治疗

指征：手术绝对适应证是渐进性的神经损害；患者多次复发，经严格保守治疗6个月不能缓解；症状剧烈，严重影像日常生活；出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现；伴有椎管狭窄等。

方法：

1.传统开放手术：后路腰椎间盘髓核摘除术、腰椎间盘切除椎间融合内固定术等。

腰椎间盘摘除术模式图

椎间盘摘除

椎间融合器植入术

椎间融合器

椎间融合内固定术

椎间盘摘除术

2.脊柱微创手术

脊柱显微外科技术。临床常见的显微外科技术应用于腰椎疾患中的是一种微创小切口+镜下技术，即显微内镜下椎间盘摘除术（MED）。

脊柱内窥镜技术。全脊柱内窥镜在腰椎疾患中的应用主要是经皮脊柱内窥镜髓核摘除术（PELD），为目前腰椎间盘突出症的主流技术，PELD分为经椎间孔入路和椎板间入路。

通道辅助下脊柱外科技术。可扩张通道技术及固定通道技术中，主要有Mis-TLIF等。

数字化导航和机器人技术。数字化导航和机器人技术的产生，可使术前确认手术器械固定的尺寸和轨迹，增加操作稳定性，使操作更加智能化、精准化。

（四）腰椎间盘突出症患者的术后护理

手术后的疼痛反射抑制会导致肌肉萎缩和体能下降，通过早期康复训练可恢复肌肉力量和耐力，使得腰部的功能得到快速的恢复；早期的康复还可以提高体能及心肺功能，有利于患者重返社会和工作岗位。

康复训练包括腰部功能训练和体能训练，腰部功能训练如伸展疗法、腹背肌训练、脊柱稳定姿态训练；体能训练主要采用有氧训练，如行走、慢跑和游泳等，达到增强体能和心肺功能的目的。

预防

由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。长期坐位者、长期弯腰劳动者、治疗后病人尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤。