难兄难弟！痛风合并慢性肾脏病，该如何处理？

痛风是单钠尿酸盐（MSU）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。

人体内尿酸2/3经肾脏排泄，肾功能不全可导致高尿酸血症，而且大量流行病学研究表明，高尿酸血症与慢性肾脏病（CKD）的发生发展有关。忽略因果关系，CKD和痛风、高尿酸血症是密切相关的。因此临床医生经常面临痛风合并CKD的患者，治疗痛风时，如何选择药物是临床的一大难题。

根据2016年中华医学会风湿病学分会发布的最新版痛风诊疗指南，目前治疗痛风的药物分三大类：

（1）控制急性炎症、预防发作的药物，如秋水仙碱、非甾体类消炎药（NSAID）、糖皮质激素；

（2）抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇、非布司他；

（3）促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆。下面我们将分别讲述三类药物在肾功能正常或受损时，该如何调整用药。

控制急性炎症、预防发作

1、急性发作期

秋水仙碱

肾功能正常，起始剂量1.2mg，1小时后再予0.6mg，然后0.6mg/12h；当肌酐清除率（Ccr）≥30mL/min，不需要调整剂量；Ccr<30mL/min，不需要调整剂量，但疗程不得超过2周；对需要血液透析或腹膜透析的患者，美国食品和药品监管局（FDA）推荐剂量0.6mg/天，疗程不超过2周。

NSAID

肾功能正常，使用治疗剂量；Ccr30-59mL/min，避免使用或慎用；Ccr<30mL/min，相对禁忌。尿毒症期在透析的前提下或可使用。

糖皮质激素

肾功能正常，推荐起始剂量0.5mg/kg/d，逐渐减量；合并CKD时，不需要调整剂量。因此，激素是急性痛风合并慢性肾功能不全的首选药物。

2、缓解期

秋水仙碱

肾功能正常，维持剂量0.6mgq12h或1.2mg1/天；Ccr≥30mL/min，不需要调整剂量；Ccr<30mL/min，0.3mg/天，密切监测不良反应；透析不能清除秋水仙碱，会增加肌毒性/神经毒性风险，FDA推荐每周2次，1次0.3mg。

NSAID

肾功能正常，推荐低剂量；合并CKD时，避免使用。

激素

不推荐使用，长期使用可促进痛风石形成。

抑制尿酸生成

别嘌醇

肾功能正常，起始剂量50-100mg/天，最大推荐剂量800mg/天（英国是900mg/天）；Ccr≥30mL/min，起始剂量需≤100mg/天；Ccr<30mL/min，起始剂量50mg/天；间歇性血液透析患者：透析后隔天给药，起始剂量100mg；每天血液透析患者：透析后给药，剂量需增加50%；每天腹膜透析患者：起始剂量50mg/天。

注：任何类型的肾脏替代治疗（renalreplacementtherapy,RRT），透析前均需检测血肌酐，别嘌醇剂量每2-5周最多增加50mg。

非布司他

肾功能正常，起始剂量40mg/天，最大推荐剂量80mg/天（欧洲是120mg/天）；Ccr≥30mL/min，不需要调整剂量；Ccr<30mL/min证据不足。尽管透析患者使用非布司他（80mg/天）有相关成功报道，但因缺乏大量实验数据，FDA不推荐透析患者使用非布司他。

促尿酸排泄

苯溴马隆

肾功能正常，起始剂量25-50mg/天，最大推荐剂量200mg/天，Ccr<20mL/min禁用。

2015年12月12日被FDA批准上市，是一种URAT1抑制剂，适用于患者单独用一种黄嘌呤氧化酶抑制剂未实现目标血尿酸水平，必须与黄嘌呤氧化酶抑制剂合用以减少不良反应。肾功能正常，起始剂量200mg/天，与黄嘌呤氧化酶抑制剂合用，最大推荐剂量200mg/天；Ccr<45mL/min禁用。

注：

肌酐清除率Ccr，正常值：成人>80mL/min，新生儿40-65mL/min。

肾功能代偿期：Ccr50-80mL/min；

肾功能失代偿期：Ccr20-50mL/min；

肾功能衰竭期：Ccr11-20mL/min；

尿毒症期：Ccr<10mL/min。