Hoffa骨折内固定方式如何选择？

股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为Hoffa骨折。早在1869年，柏林医生FriedrichBusch(1844-1916)就对这类少见骨折有过描述。但直到1904年，AlbertHoffa(1859-1907)首次正式报道了这种骨折，故称Hoffa骨折[HeuschenUA，1994]。

Hoffa骨折属于比较少见的骨折类型，单纯Hoffa骨折占整个股骨骨折的0.65%；占全部股骨远端骨折的8.7%~13%。外髁Hoffa较内髁、双髁Hoffa多，占整个Hoffa骨折的78-85%。股骨髁上、髁间骨折合并Hoffa骨折者占38.1%[NorkSE,2005]。

诊断

损伤机制

高能量损伤

Hoffa骨折多为高能量损伤，青壮年多见。损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向剪力作用于股骨髁后部所致。屈膝内翻或外翻情况下紧急制动，自股骨近端传导的轴向暴力作用于股骨髁，同时来自胫骨远端的暴力传导至胫骨平台，使股骨髁与胫骨平台之间产生巨大的剪切力，从而导致Hoffa骨折。常见于车祸伤（尤其摩托车交通事故，占80.5%）、高处坠落伤占9.1%[NorkSE,2005]。

当高能量暴力作用于股骨远端时，由于股骨远端存在外翻角的解剖特点，往往首先作用于外侧髁，因此，外髁Hoffa骨折明显多于内髁Hoffa骨折。

低能量损伤

骨质疏松患者，在摔倒等低能量损伤时，也可能发生Hoffa骨折。

医源性损伤

医源性Hoffa骨折见于膝关节ACL重建术。如果骨隧道位置太靠后或较小的股骨放置较粗的韧带，则有导致Hoffa骨折的潜在危险。

临床诊断

症状/体征

膝关节肿、痛、活动受限；浮髌试验阳性；可出现内外翻应力试验及前后抽屉试验阳性体征。

影像诊断

部分Hoffa骨折X线片不能提供明确的诊断，漏诊率较高。需要CT或MRI检查，并根据患者的病史、查体及影像学检查予以确诊。

部分Hoffa骨折普通X光片易漏诊

CT扫描在矢状位、轴位容易发现骨折及骨折线的走形方向

MRI不但可发现隐匿性骨折，还可发现合并的软组织损伤

骨折分型

OTA-AO分型

Hoffa骨折按股骨远端骨折的AO分型为B3型：

Letenneur分型

Letenneur等(1978)根据骨折线的位置分为3型：

Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折，

Ⅱ型：与后髁基底部（后髁切线）平行，又细分a、b、c三个亚型。

Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折。

治疗

治疗原则

非手术治疗概况

以往，对于没有移位的Hoffa骨折，往往采取非手术治疗。

保守治疗包括牵引治疗或石膏固定治疗。保守治疗必须进行密切随访，即使在制动中，由于腘肌和腓肠肌的牵拉也可能导致骨折再移位！

手术治疗原则及要点

由于该关节内骨折在屈膝位时是主要的承重部分，且剪力大，因此，不论有无移位，现在大多数医生倾向手术治疗。

解剖复位与微创的平衡：

首先，需要准确的复位，以免创伤性关节炎发生。但不能过多地剥离骨膜，因为Hoffa骨折的髁后部多为关节面，软组织连接少，血运较差，以免缺血性坏死发生。解剖复位以以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则。特别是LetenneurⅡ型，其骨折块较小，固定困难，骨折块血运差，易影响愈合。

骨与软组织并重：

Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韧带附着点的损伤，故对这些组织结构的解剖复位对恢复膝关节的稳定性和功能也至关重要。

坚强内固定与关节软骨保护：

坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持，也有利于术后早期功能锻炼。采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折是经典的内固定方式。AO内固定原则建议6.5mm拉力螺钉固定，尽量避开关节面。如必须穿过关节面固定，则应埋头处理。

但因6.5mm拉力螺钉尾部大，如穿关节软骨固定，势必造成软骨面较大损伤。因此，也有人用4.5mm、3.5mm直径的拉力钉进行穿关节面固定，但得用2枚以上，且需埋头处理。

另外，对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者，拉力螺钉的坚强固定可能造成骨质压缩，则会影响关节面的平整、光滑。对这类患者加用支撑钢板固定也许更合适[J.J.H.T.Chang,2010]。

Buttress理念：

由于Hoffa骨折垂直剪力较大，单纯拉力钉固定易致骨折移位、畸形愈合或不愈合。

因此，使用防滑、支撑的Buttress钢板以对抗垂直剪力有一定的必要性。

早期功能锻炼：

有了解剖复位及坚强固定的基础，早期行膝关节功能锻炼能显著提高骨折治疗的效果。