您的位置:健客网 > 骨科频道 > 骨科疾病 > 骨折 > 骨折的手术治疗旨在手术要诀及技巧

骨折的手术治疗旨在手术要诀及技巧

2018-02-24 来源:商洛骨科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:老年患者由于骨折疏松和血运等愈合微环境较差,股骨近端骨折术后易出现严重并发症,导致翻修甚至死亡,因此高质量的手术至关重要。

 手术要诀及技巧

骨折的手术治疗旨在在取得稳定的固定的同时,尽量减少骨及周围组织的损伤,为骨折的愈合提供良好的生物力学环境。
 
老年患者由于骨折疏松和血运等愈合微环境较差,股骨近端骨折术后易出现严重并发症,导致翻修甚至死亡,因此高质量的手术至关重要。
 
1.股骨颈骨折的复位与固定
 
老年患者股骨颈骨折一般推荐半髋或全髋置换,内固定治疗一般用于年轻患者且骨质较好时。
 
当采用内固定术治疗股骨颈骨折时,首先需要拍摄高质量的骨盆和髋关节X线片,明确骨折分型。研究发现,使用两台放射装置同时拍摄两个正交平面的X片可以减少手术时间和放射次数。
 
股骨颈骨折的复位需要达到解剖复位。一般优先尝试闭合复位,此时常使用Leadbetter法牵引患肢,若无法达到解剖复位,则应及时更换为切开复位。
 
切开复位的方法有多种。临床上大多使用仰卧位,将患肢置于骨折手术床或近端可调手术床上,手术入路可以选择髋关节前侧Smith-Peterson入路或其改良入路,或髋关节前外侧Watson-Jones入路。
 
作者的习惯是使用近端可调手术床,由改良Smith-Peterson入路进行切开复位,并在外侧开一小切口,作器械置入时用。
 
复位后的固定,作者习惯使用滑动髋螺钉(DHS),该固定方式同样也得到了多项研究的肯定。
 
2.粗隆间骨折复位固定
 
转子周围骨折术前应拍摄骨盆和髋关节正交平面X线,准确判断骨折类型;不稳定型骨折(包括反粗隆间骨折、严重粉碎性骨折、广泛距骨折以及转子下骨折分离)使用髓内钉固定,相对稳定的骨折则采用DHS固定。
 
粗隆间骨折行手术复位固定时,将患者仰卧位置于骨折手术床上,患肢行足牵引,会阴杆反牵引,健侧下肢则采用截石位或剪切位固定。
 
术中透视,前后位上应将髋关节置于图像放大器中央,以便观察髋关节、股骨头、股骨颈、转子区以及股骨干区域。
 
拍摄侧位片时,拍摄角度不应为水平位,而应前倾10°~15°以对应股骨近端的生理前倾。在该透视角度下,股骨头-颈-干呈直线意味着骨折完全复位,内固定置入位置良好。
 
术中复位时牵引并内旋下肢,通过支架或推杆等持续从后方施力纠正骨折块顶端的向后成角,也可以切开一个小切口,直接经过该切口撬拨骨折块复位。此外,也可以通过Intrafocal法实现骨折复位。
 
股骨颈基部两部分骨折或合并骨质疏松的粗隆间骨折,若近端骨折块呈内翻畸形,也可使用点式复位钳复位或者骨钩复位。
 
为了防止近端骨折块的旋转,需要在近端骨折块打入防旋克氏针。内侧距的连续性对于维持骨折的稳定非常重要,可以通过控制释放牵引或者加压螺钉达到。
 
使用DHS固定时,注意TAD不超过25mm,且正侧位片中头颈拉力螺钉均位于股骨头中心。术中判断骨折内翻成角的一个技巧是,在透视下对比股骨头关节面中心与大转子顶部,若前者低于后者,则存在内翻畸形。
 
值得注意的是,近折端内侧骨折或缺损是DHS的使用禁忌症,此时须采用髓内钉固定。髓内钉固定要点及技巧见转子下骨折。
 
3.转子下骨折复位固定
 
大部分转子下骨折均可采用髓内钉固定。合并骨质疏松的粗隆间骨折以往常采用股骨近端锁定钢板,但近年来的研究发现,此方法因术后并发症所致的内固定失败率高达41.2%。
 
由于肌肉的牵引作用,转子下骨折复位较为困难。手术复位时,建议在骨折手术床上仰卧位并行下肢牵引,术中屈髋轻度外展外旋骨折远端肢体,使之与近端骨折块对合复位。
 
转子下骨折的闭合复位技巧同粗隆间骨折。闭合复位时可借助点式复位钳或共线复位钳,或使用操纵杆复位等微创方法,尽量减小切口。而一旦闭合复位不理想,也可以选择切开复位,但须尽量保护软组织
 
复位成功后,行髓内钉固定,进针点一般选在大转子顶部内侧。术者必须对所选用的髓内钉非常熟悉。扩髓过程中,术者须要时刻保持警惕,以避免损伤近折端外侧皮质骨(图7)。
 
将牵引夹具旋前,使得股骨远端前弓朝向侧方,此时置入髓内钉时,内侧皮质的损伤风险小。置入髓内钉时应尽量轻柔,避免暴力锤入。
 
严重粉碎性或伴有骨质疏松的粗隆间骨折和转子下骨折,在置入髓内钉后,应增加远端锁定螺钉,以避免发生股骨远端发生短缩、旋转或整体不稳等,进而影响骨折愈合
 
置入髓内钉的技巧和要点还包括:通过在近折端放置阻挡钉控制髓内钉置入轨迹;使用硬钻进行进针点扩大后,软钻行近端骨折块扩髓;使用前述复位工具或者股骨牵开器进行转子下骨折的复位,并使导针置入时远离内侧皮质(图8,图9)。
 
4.骨水泥强化固定
 
粗隆间骨折好发于骨质疏松的老年人群,而骨质疏松为骨折的固定制造了很大的困难。
 
如骨质密度降低,内固定容易发生移位甚至切出;内固定与骨组织之间的接触面积减少,骨组织为其提供的锚合力降低;粗隆间骨折区域骨质变差,DHS及髓内钉固定无法为骨折块提供满意的固定等。
 
固定角装置如接骨板、股骨近端锁定钢板等虽然可以为骨质疏松的粗隆间骨折提供可靠的固定作用,但并不受临床医生欢迎。
 
接骨板手术创口大、耗时长、手术技巧要求高,许多医生并不熟悉。股骨近端锁定钢板术后并发症较多,目前也并非一线临床选择。
 
为加强合并骨质疏松的患者骨折固定的稳定性,可植入强化人工骨或使用磷酸钙涂层内固定物。
 
强化人工骨包括可吸收材料磷酸钙或非可吸收材料聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),已有生物力学研究证据表明,PMMA材料可以降低粗隆间骨折或垂直剪切的股骨颈骨折近折端内翻畸形的发生率。
 
Namdari等最近进行的一项系统性评价发现,使用骨水泥作为固定物的粘连剂,并不能明显改善临床结果。而影像学资料却表明,使用骨水泥强化固定或可以减少并发症的发生。
看本篇文章的人在健客购买了以下产品 更多>
有健康问题?医生在线免费帮您解答!去提问>>
健客微信
健客药房