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如何减少骨折并发症?

2018-02-24 来源:商洛骨科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:内固定的切出被认为与尖顶距(TAD)有关,TAD是指通过髋关节正、侧位片,测量螺钉尖部到股骨头关节面中心的距离之和,并将之还原为真实距离。

 股骨近端骨折根据骨折位置可分为:

1.股骨颈骨折:为AO/OTA分型31.B型。
 
2.粗隆间骨折:为AO/OTA分型31.A型。
 
3.转子下骨折:是指骨折线在小转子以下5cm之内的骨折。
 
股骨近端骨折有哪些常见并发症?有什么要诀/技巧减少这些并发症的发生?
 
来自美国利兹大学创伤骨科的Tosounidis等针对上述问题进行了一项综述,文章发表在Injury上。
 
常见手术并发症

1.内固定切出
 
拉力螺钉或其他头颈内植物切出是髋关节囊内或囊外骨折手术后最常见的并发症之一(图1)。
 
内固定的切出被认为与尖顶距(TAD)有关,TAD是指通过髋关节正、侧位片,测量螺钉尖部到股骨头关节面中心的距离之和,并将之还原为真实距离。
 
TAD值不宜超过25mm,超过该范围,内固定切出的风险随TAD值的增大而增大。而一旦TAD值超过45mm,切出风险将增大至60%。

髋关节前后位X线示滑动髋螺钉切出
 
近年来研究者开始使用一个新的指标:标准距-尖顶距(CalTAD)。
 
CalTAD是指侧位片上螺钉尖部与股骨头关节面中心的距离,与前后位X片上螺钉尖部到股骨颈下沿直线与股骨头关节面交点的距离之和。
 
生物力学和临床研究结果表明,根据该指标将拉力螺钉置于中心稍靠下的位置更为合适,该位置置钉可以提供更大的轴向和扭转刚度。
 
2.缺血性骨坏死
 
创伤性股骨头缺血坏死(AVN)好发人群相对年轻,骨折的移位是影响其术后AVN发生的最主要原因。
 
一项最近的研究发现,60岁以上的股骨颈骨折患者,采用内固定治疗后,移位型骨折出现术后股骨头AVN的比例为5.6%,而非移位型则为2.5%。
 
此外,严重粉碎性骨折、复位不良也是促进股骨头AVN的重要原因。
 
值得注意的是,研究发现,手术时机、手术方式的选择等与术后AVN的发生关系并不大。Upadhyay等进行的一项随机对照研究发现,切开复位与闭合复位术后AVN没有明显差异。
 
相对而言,粗隆间骨折出现AVN的情况则较为罕见,约0.3%~1.16%。骨折的形态和移位情况仍是该类AVN出现的主要原因,但骨折复位和固定情况与之相关性并大。
 
3.Z效应及中心移位
 
「Z效应」是指打入股骨头或股骨颈的两颗交锁螺钉发生移位的现象,其中近端螺钉向内侧移位,而远端螺钉向外侧移位。
 
引发Z效应的机制目前并不明确,有研究者认为垂直的重力负荷导致股骨头和股骨颈内翻,进而发生旋转或扭转,是引起Z效应的主要机制。
 
此外,内侧皮质粉碎性骨折、骨质疏松以及进针点不正确也是引起Z效应的重要原因。
 
为了减少Z效应的发生,研究人员设计了静态锁定装置,该装置的螺旋刀片虽然可以加强松质骨的压缩效果,但仍难避免螺旋刀片中心移位甚至穿出关节面的情况(图2)。
 
Frei等研究发现,新型的PFNA装置发生穿出关节面的几率为6.2%,与其他装置相似。
 
螺旋螺钉内侧移位穿出关节面

4.骨不连
 
骨不连主要发生于股骨颈骨折和转子下骨折,粗隆间骨折由于血供良好且松质骨丰富,利于骨折的愈合,骨不连的发生率较低。
 
股骨颈骨折的移位和手术复位不良是造成骨不连的两大主要因素。此外,研究发现,股骨颈骨折选择内固定治疗时,骨不连风险增高,因而关节置换在老年患者股骨颈骨折手术中应用越来越广。
 
转子下骨折骨不连可发生于年轻或老年患者,是一种后果严重的并发症(图3)。老年患者转子下骨折多为低能量损伤所致,术后常出现骨折延迟愈合和畸形愈合,并进一步导致固定失效,失效率高达7%~20%。
 
其骨不连的原因是多方面的,包括血运不佳、应力集中、肌肉牵引等所致的骨折断端成角等。此外,内侧皮质骨粉碎性骨折和术中复位不良也会增加转子下骨折骨不连的风险。
 
转子下骨折骨不连后内固定断裂
 
粗隆间骨折术后骨不连较为罕见。骨折块内翻畸形是造成骨不连和内固定失效的重要原因,术中应尽量固定牢固。
 
此外,为减少内固定失效,患者应控制体重。而一旦发生内固定失效,则应该由经验丰富的医生进行翻修。
 
5.内固定周围骨折
 
内固定周围骨折可发生于粗隆间骨折和转子下骨折的术中或术后。
 
旧式的短型头髓钉远端由于弹性差、锁定容易偏心以及髓内钉与股骨直径不匹配等,而容易出现内固定周围骨折。
 
新型的髓内钉使用钛钉改进了髓内钉弹性,调整了髓内钉的曲率半径,将远端锁定装置向近端调整,采用锥形柄以及使用较小的锁定钉,显著减少了内固定周围骨折的发生。
 
关于长型髓内钉与短型髓内钉孰优孰劣,至今仍然没有定论。
 
不稳定骨折、反粗隆间骨折、以及需要保持股骨长度的骨折(如合并股骨重度骨质疏松或转移癌等),通常选择长型髓内钉。
 
长型髓内钉较为稳定且术后再骨折风险较小,但也存在缺点,即一旦发生内固定周围骨折,翻修时需要使用股骨远端锁定钢板,以固定髓内钉远端,手术较为复杂。
 
而短型髓内钉虽然易发生内固定周围骨折,但其翻修仅需将内固定更换为长型髓内钉即可。 
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