骨科基础|股骨远端骨折的诊疗要点总结

　　骨科基础|股骨远端骨折的诊疗要点总结

　　概述

　　股骨远端骨折是指股骨下端9cm内的骨折，包括髁上和髁间骨折。其发生率占所有股骨骨折的4%,由于骨折部位骨结构的特点，骨折后多为粉碎性,不稳定骨折，难以牢固固定,骨折接近膝关节，波及到关节面，易影响膝关节活动，是最难治的骨折之一。

　　解剖与解剖生理

　　股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低，股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部，股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝。

　　股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。

　　诊断

　　股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形，做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。偶可出现肢体远端血管和神经损伤体征，X线片一般满足骨折范围及移位，必要时拍斜位X线片，来明确髌股关节构形和胫股关节面关系。应重视合并损伤，当髁部骨折合并股骨和胫骨近端骨折，称为“浮膝”、损伤。可有膝关节韧带撕裂，引起不稳定。需进行股骨全长及膝关节X线片检查。警惕血管损伤，可行多普勒超声检查或紧急动脉造影。如果腿部有组织紧张，则应该监测筋膜室压力，排除骨筋膜室综合征。

　　分型

　　股骨远端骨折按AO分类系统分为：A型关节外骨折；B型单髁骨折；C型双髁骨折。:

　　股骨髁上骨折按远折段移位，分为伸直型和屈曲型。伸直型的骨折线由前下斜向后上方，远折段因受腓肠肌牵拉易向后移位，可损伤腘动静脉。屈曲型的骨折线由后下斜向前上方。

　　Muller分型

　　Muller依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型。

　　A型骨折：仅累及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨折。

　　A1型：简单骨折

　　A2型：干骺端楔形骨折

　　A3型：干骺端复杂骨折

　　B型骨折：为髁部骨折。

　　B1型：外髁矢状劈裂骨折。

　　B2型：内髁矢状劈裂骨折；

　　B3型：冠状面骨折

　　C型骨折：为髁间T形及Y形骨折。

　　C1型：为非粉碎性骨折；

　　C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块;

　　C3型：关节内粉碎骨。

　　股骨远端骨折的分型

　　治疗

　　非手术治疗适用于较稳定的骨折。釆用胫骨结节骨牵引直至骨折愈合，一般牵引6?8周。注意防止骨折段内翻、外翻或旋转畸形，但结局多不理想。

　　手术治疗

　　标准的手术治疗包括骨折复位和固定。

　　保守治疗仅适用于嵌顿的无移位关节外股骨远端骨折或不能耐受手术的病人。手术治疗目的是：

　　关节面解剖复位。

　　纠正旋转移位，恢复力线。

　　将股骨髁稳定地固定在股骨干上。

　　早期康复。

　　钉板内固定

　　常用动力髁螺钉、95°角钢板、髁支撑板、LISS固定系统，适用于成人股骨髁上稳定和不稳性骨折、陈旧性骨折以及骨折不愈合者。骨折复位应保持骨干解剖轴线与膝关节水平线正常的99°角。骨折复位后的骨缺损应同时植骨填充。骨折内固定术后即可将患肢置于CPM上进行被动活动训练。

　　术中体位

　　股骨远端外侧切口

　　切口显露

　　外侧髌骨旁切口图2向内拉开髌骨，显露股骨髁。

　　拉力螺钉固定

　　动力髁内固定DCS

　　髁接骨板固定

　　粉碎性骨折的固定

　　逆行髓内钉固定DFN

　　外固定支架固定

　　并发症

　　感染

　　延迟愈合、假关节形成

　　畸形愈合

　　膝关节功能障碍

　　创伤性关节炎

　　膝关节不稳