骨科导读丨8篇JBJS最新文献重点总结（2017.9.20）

　　骨科导读丨8篇JBJS最新文献重点总结（2017.9.20）

　　1.小头金对金假体容易出现金属碎屑副反应

　　髋关节置换术是骨科最为成功的临床术式之一，但假体磨损形成的金属碎屑所带来的副反应一直是临床中重要的问题（ARMD，adversereactiontometaldebris）。

　　Tobias等人在JBJSam上发表的对小头金对金假体长达10年的随访结果发现，小头金对金假体的ARMD发生率高达41%，其中大部分均无明显临床症状（67%）。通常来说，ARMD局部产物体积较小，平均为2.3cm3，大部分为囊性病灶。研究同时发现，血液中的钴离子浓度和ARMD发生率呈现正相关性，钴离子浓度每升高1ug/L，ARMD发生率增高2.87倍，但两者并没有绝对对应关系。

　　注1：Hauptfleisch建议的假瘤分型：I，囊性病灶，囊壁厚度小于3mm，II，囊性病灶，囊壁厚度大于3mm，III，实心病灶。

　　注2：ALVAL评分，非化脓性淋巴细胞增生性血管炎性病灶，asepticlymphocyticvasculitisassociatedlesions（ALVAL），pat等人2010年在CORR上首先报道，其评分标准主要包括3部分：滑膜组织分层结构（synoviallining，0-3分），炎症浸润程度（inflammatoryinfiltrate，0-4分），组织结构（tissueorganization，0-3），三部分评分相加，0-4分为低级别，5-8分为中等级别，9-10分为高级别。

　　参考文献：MRIFindingsinPatientsAfterSmall-HeadMetal-on-MetalTotalHipArthroplastywithaMinimumFollow-upof10Years

　　2.跟腱断裂修补术后局部软组织变化特点

　　多个荟萃分析发现，跟腱断裂正规保守和手术治疗均能取得良好的效果，保守治疗再断裂率稍高，而手术治疗局部切口感染概率较高，但两者总体功能预后没有显著差异。临床医生对跟腱断裂普遍倾向行手术治疗，认为能取得更好的时候功能恢复。但对跟腱断裂手术治疗后能恢复至何种程度目前并没有明确结论。

　　Juuso等人近期在JBJSam上发表了对急性跟腱断裂手术治疗患者平均长达14年的影像学随访研究结果。

　　主要结果如下：1.跟腱断裂手术治疗后，患侧跟腱平均比健侧延长12mm；2.患侧比目鱼肌及腓肠肌的内、外侧头肌肉在磁共振（图3）横断位直径均显著小于健侧，提示存在上述肌肉的萎缩；3.患侧腓骨长肌横断面直径显著大于健侧，提示存在上述腓骨长肌代偿性肥大；4.患侧足部跖屈肌力较健侧减少约12%-18%。统计学分析发现，患侧跟腱延长和肌力减弱，内、外侧腓肠肌萎缩直接相关。

　　参考文献：TendonLength,CalfMuscleAtrophy,andStrengthDeficitAfterAcuteAchillesTendonRupture

　　3.长达十年的临床随访发现全肘关节置换术对老年，活动少，合并有骨关节炎的肱骨远端骨折假体寿命佳（10年平均翻修率18%），但仍需警惕存在一定的并发症发生率。

　　参考文献：TotalElbowArthroplastyforDistalHumeralFractures

　　4.血液金属离子水平可以很好预测金对金假体置换术后ARMD事件

　　金对金假体失败的一个重要原因是假体磨损产生的碎屑引起周围组织（ARMD，adversereactiontometaldebris）的副反应，从而造成一系列的副作用。目前临床上并没有血液金属离子水平和ARMD事件相关性的统一意见。

　　英国MHRA建议血液钴或铬离子水平超过7ug/L作为预测ARMD事件阈值；而美国专家组则建议钴离子水平超过3ug/L，铬离子超过10ug/L作为诊断阈值。但上述两个结果均未得到广泛认可，并且很多研究发现，上述阈值标准过高，导致了很多ARMD事件漏诊。

　　Gulraj等人在JBJSam及BJJ早先发表的文章建议，针对不同类型的假体应该设定不同的阈值（单侧伯明翰假体，钴离子水平超过2.15ug/L，双侧伯明翰假体钴或铬离子水平超过5.5ug/L，单侧Corail-Pinnacle假体钴离子水平超过3.57ug/L），经过数年的临床实践，他们再次在JBJSam上发表了相关论文，证实了上述阈值可以有效预测假体置换术后的ARMD事件。

　　参考文献：BloodMetalIonThresholdstoIdentifyPatientswithMetal-on-MetalHipImplantsatRiskofAdverseReactionstoMetalDebris

　　5.合并血管损伤的多发膝关节周围韧带损伤预后更差

　　在多发膝关节周围韧带损伤（MLKI）的病例中需十分警惕同时可能合并的血管损伤。有研究发现，膝关节脱位或多发膝关节韧带损伤的病例，其腘动脉损伤概率在3-18%之间，大部分血管损伤均需要通过手术修补或重建。从直觉上我们认为上述重建手术会影响膝关节韧带损伤的治疗效果，但这一结论目前尚无高等级的临床文献证实。

　　Thomas等人近期在JBJSam上发表的文章证实了上述结论，即合并血管损伤的多发膝关节周围韧带损伤预后更差，同时他们的研究也发现，对BMI大于30的病例，多发韧带损伤的治疗效果也更差。

　　参考文献：EffectofVascularInjuryonFunctionalOutcomeinKneeswithMulti-LigamentInjury

　　6.QCT代替双能X线诊断骨质疏松前路漫漫

　　随着老年人群数量增加，骨质疏松已经开始成为世界性难题。目前骨质疏松诊断的金标准是双能X线骨密度。其基本原理是，通过测量两种X线穿过骨质之后的能量吸收量，并将之转换骨密度值（g/cm2），从基本原理中可以发现，多种因素会影响双能骨密度测量值，造成测量不准确，比如脊柱侧弯，局部骨质钙化的病例，骨密度测量值可显著增高等。

　　鉴于双能X线测量的不准确率较高，有学者建议应当淘汰双能骨密度而改用CT测量值（HU，Hounsfield单位）来定义骨质疏松，主要理由包括：1.在日常临床实践中，我们更多的是关注松质骨骨量而非皮质骨骨量，双能X线测量的值是皮质骨+松质骨，而QCT则可能很好的区分皮质骨及松质骨区域，从而获得更准确的骨量信息；2.双能X线骨密度需要单独X线成像，而CT很多时候在患者进行其他检查时可以顺带获取相关资料，无需额外再次接受辐射。

　　CT诊断具有上述重要优势，因此是一个非常有应用前景的技术，理论上有可能代替双能X线，成为诊断骨质疏松的金标准。但Elizabeth等人近期针对CT诊断骨质疏松的文献进行了全面复习，发现尽管该技术具有极高优越性，但临床对骨质疏松具体的CT值标准仍存在巨大分歧，目前迫切需要解决的问题是建立一个相对统一的CT值骨质疏松诊断标准。

　　参考文献：OpportunisticUseofCTImagingforOsteoporosisScreeningandBoneDensityAssessment

　　7.统计学P值概念解析

　　P值大家都不陌生，但P值怎么解读相信很多人都不一定会，JBJSam最新一期邀请大牛介绍了和P值相关的一些认识误区。主要包括：1.P值反应的是两组数据在特定统计模型的相互匹配程度；2.P值并不代表假说为真的概率；3.不能仅仅依据P值超过某一阈值来制定政策或得出确定结论；4.需在数据透明的基础上做出合理的推论；5.P值并不代表结果效应量的大小或者结论的重要性；6.P值并不完全反应一个模型或假说的真实性。具体文章内容很多，也很使用，但是比较难，有兴趣的大家可以看看。

　　参考文献：Misconceptions,Misuses,andMisinterpretationsofPValuesandSignificanceTesting

　　8.髋关节置换术最新进展

　　JBJSam9月中旬刊登了髋关节置换术的最新进展，里面包括以下几大部分内容：1.髋关节假体设计进展；2.全髋置换术后并发症处理相关进展；3.影响髋关节置换手术治疗效果的患者相关因素；4.全髋置换翻修的流行趋势和争议点。