转子下骨折处理要诀

　　转子下骨折处理要诀

　　在治疗转子下骨折时，内固定选择包括：普通钢板螺钉、髁钢板、股骨近端锁定板以及髓内钉，但是真正用于最终固定的仍然是髁钢板、锁定板或髓内钉。

　　普通钢板螺钉因其断钉率高，临床结局差，因而被常规治疗策略排除在外。

　　在生物力学上，髓内钉的独特结构使得其稳定性更高，运用到临床领域，可以减少软组织破坏及潜在失血，利于股骨机械轴线的恢复，更重要的是可早期下床负重锻炼。不过，虽然临床效果可靠，在使用髓内钉时需要熟知各种特制髓内钉类型的区别，所选的髓内钉应切合股骨近端解剖以更好地复位及维持复位。

　　解剖考量：正确进针点选择的重要性

　　股骨近端的结构特性使得它内外两侧分别承受着人体最大的压力以及张力。特别是在转子下骨折时，股内收肌、外旋转肌以及髂腰肌的强大致畸形肌力使得股骨近端骨块特征性地内翻外旋屈曲畸形，而股内收肌的牵拉又可引起股骨远端骨块的过度移位。

　　骨折线附近肌肉的致畸形例使得初期解剖复位的困难加重，同时这也是选择不合适的内固定后失败率极高的原因所在。如果不考虑股骨近端附近肌肉的情况，即便是使用髓内钉作为治疗方式，也有可能导致复位不良以及内固定失败。不过，如果能对抗这些致畸形力，并且利用这些力量也是可以获得理想的复位的，特别是在使用髓内钉进行固定时。

　　股骨转子下骨折的临床特征：（A）股内收肌、外旋转肌以及髂腰肌的强大肌力使得近端内翻，极度外旋畸形；股内收肌的牵拉又可引起股骨远端骨块的内侧移位；（B）髂腰肌牵拉引起屈曲畸形

　　早前的髓内钉选择的是梨状肌作为进针点，这一设计主要是针对股骨干骨折，从梨状肌进入的髓内钉可以直上直下地插入股骨，进入的阻力以及对于股骨的破坏都非常小。不过，虽然早期股骨髓内钉治疗股骨干骨折被证明是一致、可靠且可重复的，但对于股骨近端骨折结果就不是那么令人信服了。

　　不合适的梨状肌进针点可能会导致骨折部位的对位不良，如果进针点太过靠前进针阻力加大的同时也会破坏进针点的股骨，致其劈裂。仔细观察大转子周围解剖可找到一个非常小的恰当的梨状肌窝进针点。Grechenig 等人进行了对 100 具尸体进行解剖并指出，只有 63％ 尸体有一个理想的进针点，剩余 37% 的尸体进针点都存在不同程度的遮挡。

　　为避免从梨状肌进针所带来的并发症，有医生设计了大转子处进针。借助股骨近端固有的屈曲角度来防止内翻畸形，同时可最大限度减小对周围肌腱及软组织的损伤。通过瞄准转子下的解剖标志，转子进针是相当简单的进针方式。不过，类似于梨状肌进针打入髓内钉，选择确切的进针点是非常重要的。

　　大转子进针有其固有的优势和劣势。我们更喜欢大转子进针是因为这样做不需要我们猜测骨折线是否延伸到了梨状窝，同时进针方式为皮下置入使得我们寻找解剖标志定位更加方便。不过，由于不能保证髓内钉与股骨长轴共线，因而就有进针时导致股骨劈裂的风险，我们可以通过在打钉时将髓内钉旋转 90 度使得针尖对准股骨前弓，当针穿过骨折线后，再将针转回之前理想的位置，这样一来再次骨折的问题就迎刃而解了。

　　他们发现股骨近端骨折块内翻对位不良的发生是由于进针点太过靠外。不过有趣的是，使用该文推荐的进针点依然可能导致轻微内翻畸形。但是，进针点偏于靠内侧的话会导致股骨外翻畸形，这正是我们采用髓内钉治疗转子下骨折所希望看到的。在 Perez 等人所进行的另一项研究中也发现进针点偏内侧的话可保护股内收肌且不引起其他软组织损伤，不过，虽然进针点的选择是至关重要的，但这也是在复位完成后才进行的，没有良好的复位，即便说是进针点准确，其周围的解剖关系也是紊乱的。

　　切开之前的复位工具及技巧

　　获得解剖复位的第一步是患者体位的正确摆放。目前还没有一篇文献明确支持或反对某一体位对于复位的作用，外科医生都是根据自己的喜好或者熟悉程度进行体位摆放，但每种体位都有其优点或缺点：患者仰卧位有助于处理多发伤；对于肥胖患者，侧卧位有助于患肢内收以利于大转子的暴露，这样我们的进针点就更容易获得了。我们推荐的是患者仰卧在手术台上，因为这样可以给与患肢持续的纵向牵引同时也有利于术者对患肢周围情况进行很好地观察。

　　在开始之前，特别是对转子下骨折的骨折线延伸至远端股骨干或严重的粉碎性骨折，我们建议对健侧下肢做全长扫描，因为术前了解健侧下肢情况可以帮助我们对没有皮质的粉碎性骨折块进行合理重建。