跟骨骨折内固定术如何避免皮肤坏死

　　跟骨骨折内固定术如何避免皮肤坏死

　　跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式，据报道大约有 25% 的患者会出现边缘坏死等切口并发症。

　　而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的，有何诀窍可以避免？今天与大家来分享一些经验。

　　高风险因素

　　糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多项研究结果建议，对于吸烟者，应该在术前就告知可能出现的不良后果，并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。

　　软组织评估

　　开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医生患者都很重视，不必赘述。

　　闭合性骨折有两种情况需要引起重视：

　　1. 移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤，局部苍白，必须尽早复位，减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。

　　2. 水泡

　　血性水泡意味着更深层的软组织损伤，做手术切口时注意避开；非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤，但这两者都是较严重的软组织损伤，必须重视。

　　应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露，应清除表皮层，创面用抗菌软膏，如磺胺嘧啶银，预防继发性的细菌定植，直到创面再上皮化。

　　而遇见水泡就要戳破放水的，请打住吧。因为水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易导致细菌定植，增加感染风险。

　　手术时机

　　可在伤后 12~24 小时内施行，此时软组织水肿较轻；但通常都建议推迟 10~14 天。待肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。

　　虽然有时「今夜不做，明日我就没机会做了」，但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会，还是谨慎一些为好，否则掉坑里，就是自作孽了。

　　而把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后 1~3 天进行手术，其实软组织风险是很高的。

　　如果 3~4 周以后仍有大面积血性水泡，应放弃一期手术，否则失败率极高。

　　术前处理

　　1. 妥善固定，避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤，如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动，以利于消肿。

　　2. 弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵

　　《坎贝尔骨科手术学》引用 Thordarson 等的一项随机对照研究，伤后 24 小时以后开始应用气动间歇加压泵，平均使用 2~3 天，发现该方法可明显促进肿胀消退，缩短手术等待时间。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）