关于儿童胸膜腔疾病的胸腔镜诊治

 胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插入胸膜腔，对胸腔内病变进行直视下活检或治疗的方法。近一个世纪以来，胸腔镜经历了从传统胸腔镜到现代电视胸腔镜的漫长发展历程。近年来，随着现代科学技术的发展，以及高清晰度电视成像系统和高技术内镜手术器械的研发、医疗技术及现代麻醉水平的进步，儿科医生根据儿童群体的特征，开辟了用硬质胸腔镜、可弯曲电子胸腔镜或用可弯曲支气管镜代胸腔镜、软硬支气管镜结合等多种方法行胸腔镜手术，对原因不明、难治或严重的胸膜病变进行检查和治疗，但胸腔镜在儿童中应用较成人少，还缺乏大数据和进一步研究。笔者结合文献及实际操作经验，对胸腔镜技术在儿童胸膜腔疾病中的临床应用阐述如下。

1.胸腔镜发展历史

1910年瑞典内科教授Jacobaeus首次在局部麻醉下应用双孔道胸腔镜技术对胸膜炎患者进行了诊断性检查，这相当于“诊断性胸腔镜”的开始［1］，并应用胸腔镜进行胸膜黏连烙断术以增强人工气胸的萎陷效果，对肺结核的治疗起到一定作用［2］。此后，医生们应用此方法主要对肺结核患者进行胸膜腔黏连的治疗；20世纪60年代，欧美内科医生开始应用胸腔镜对恶性胸腔积液进行诊断［3］；20世纪90年代，随着微创操作要求的不断提高及科技进步，传统胸腔镜由于结构简单、视野窄小、操作受限，已远不能满足临床需要，电视辅助胸腔镜（video-assistedthoracicsurgery，VATS）即“外科胸腔镜”开始出现，并应用到绝大多数胸外科疾病的临床诊治［4］。1976年美国Rodgers首次将胸腔镜技术用于小儿胸外科疾病的检查［5］，我国胸外科医生自1992年开始应用该技术［6］。1997年国内开始有小儿胸腔镜手术报道，并证实了其安全、可行和有效，在很大程度上改变了一些儿童胸部疾病的治疗概念［7-9］。

外科胸腔镜的应用使更多的肺科医生开始了解和使用“内科胸腔镜”。目前内科胸腔镜主要分为硬质胸腔镜和可弯曲胸腔镜。内科硬质胸腔镜由外科胸腔镜发展而来，整体的刚性结构使其方便借力的同时也限制了观察视角，可弯曲胸腔镜（flexirigidthoracoscopy，或称为semi-rigidthoracoscopy）是一种由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的软硬结合的内科胸腔镜［10］，其硬质杆部继承了硬质胸腔镜的优点，便于操作，软质弯曲部则可在单平面290°的范围内自由移动，极大地避免了观察盲区，改善了操作的灵活性，逐渐成为呼吸内科医生现代介入性呼吸系统疾病的一项诊治技术，是诊断胸膜疾病的有利工具［11-12］，近十年，儿童内科胸腔镜也发展起来。但其配套的活检钳明显小于硬质胸腔镜及外科胸腔镜的活检钳，而且单个胸壁切口与外科胸腔镜相比探及范围小，处理广泛、黏连、质韧或复杂病变时效率及效果均不及外科胸腔镜。

总之，我国儿科开展现代胸腔镜手术起步较晚，发展较慢。原因主要为儿童胸腔视野小、操作空间窄、儿童专用器械相对匮乏、麻醉技术要求高等；其次为胸腔镜价格昂贵，手术费用高；此外，还包括临床医生对该项技术在儿童中的适应证普遍认识不足，甚至持观望和疑惑态度。目前，我国儿科开展此项技术的医院较少，长春、济南、长沙等地区的儿科医生开展了应用硬质胸腔镜、可弯曲电子胸腔镜、可弯曲支气管镜代胸腔镜、软硬支气管镜结合、外科胸腔镜等多种方法的胸腔镜手术，虽然还缺乏大数据和进一步的研究，但对原因不明、难治或严重的胸膜病变已经取得了较好疗效，积累了经验，使儿科胸腔镜技术得到很大发展。

2.内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别

胸腔镜检查为临床医生提供了“直视”胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和（或）治疗。内、外科胸腔镜没有明确概念，二者主要区别如下［3-4，11，13］：（1）外科胸腔镜需在手术室进行，内科胸腔镜可在气管镜检查室完成。（2）外科胸腔镜需要全身麻醉、气管插管（根据病情及年龄选用单腔或双腔）来保证患侧操作，内科胸腔镜采用局部麻醉加静脉镇静，但儿科也多采用全身麻醉。（3）外科胸腔镜多采用2～3个切口，视野及操作空间大、可应用器械多，能完成病灶切除和黏连严重的胸膜松解等操作，内科胸腔镜多采用胸壁单一切口，创伤小、恢复快、但手术视野较小，主要用于诊断以及黏连松解和胸膜固定治疗。因此，不宜对内、外科胸腔镜进行绝对优劣的评价，二者有共同点也有各自特点及适用范围。

此外，儿科医生在实际工作中将胸腔镜的应用进行了改良，如应用可弯曲支气管镜代胸腔镜、软硬支气管镜结合等方法进行胸膜腔疾病的诊治，医疗成本低，适合医疗设备有限的基层医院开展。笔者认为可弯曲支气管镜代胸腔镜可以做到一镜二用，降低医疗成本，还可进行有效的胸膜活检及轻度的黏连松解，有效排出黏稠的胸腔积液，创伤相对较小［14］，缺点是可弯曲支气管镜的插入部位及其可使用的活检钳等介入工具刚性结构明显弱于内外科胸腔镜，对较韧的黏连带松解能力不足，且容易损坏；其次镜下视野偏小，内镜易反转，对胸膜腔的整体观察略显不足，需要有经验的医生操作。

3.儿童胸腔镜的适应证与禁忌证

目前，尚无统一的儿童胸腔镜适应证，笔者据所在单位经验及相关文献［7，9，15］归纳如下。

儿童胸腔镜诊断胸膜腔疾病的适应证：（1）协助明确胸腔积液的原因；（2）胸膜活检协助明确胸膜病变性质；（3）胸外伤探查；（4）胸膜腔内肿物病理活检。

儿童胸腔镜治疗胸膜腔疾病的适应证：（1）急性脓胸经胸腔穿刺或闭式引流术后，引流不畅、感染难以控制者；（2）慢性脓胸早期，肺表面纤维膜形成，经胸腔闭式引流术后，肺不能复张者；（3）结胸或脓胸等所致的脏层或壁层胸膜增厚、胸膜腔内形成广泛黏连、分隔、包裹性胸腔积液，常规闭式引流术不能达到理想疗效者；（4）气胸经胸腔闭式引流后持续漏气或肺复张不良者；（5）血胸或血气胸的治疗；（6）支气管异物移行至胸膜腔，支气管镜无法探查取出者；（7）胸膜腔内给药，如尿激酶、凝血酶、滑石粉等；（8）胸膜剥脱；（9）脓气胸的急性期处理；（10）肺脓疡敞开式引流；（11）胸外伤清创。

儿童处于生长发育的阶段，对胸部微创的要求较成人更高，随着近几年我国儿科医生胸腔镜手术技术的迅速进步、认知水平的不断提高，适应证也在不断扩大，曾经被视为胸腔镜禁忌证的，有些已逐渐被认可，成为适应证。目前看来，儿童胸腔镜的禁忌证主要包括：（1）心肺功能严重损害、一般情况差，以致不能耐受麻醉和胸腔镜操作者；（2）肋间狭窄，以致胸腔镜不能进入及不能探查、治疗者；（3）胸膜严重肥厚、粘连，胸腔镜不能进行有效治疗而需开胸手术者；（4）需行开胸手术探查、止血等治疗者；（5）出血性疾病（有人建议以血小板＜40×109/L为临界值）［3，7，9，15］。

除胸膜腔疾病外，胸腔镜的诊断及治疗也已扩展到肺、纵隔、心脏、食管等疾病，如肺叶段的切除、纵隔肿物的活检及切除、心包积液及食管病变的介入诊治等。

4.胸腔镜在儿童胸膜腔疾病中的应用

儿童较成人胸廓小、胸腔镜操作难度大，对术者的技术水平要求较高，要能够随时将术野的二维影像转化为大脑中的三维解剖认识，需要平时反复模拟练习才能胜任；而且术者不能直接触摸病变，不能像开胸手术那样很大程度上依靠手感对疾病和手术进程进行决策判断。胸腔镜在儿童胸膜腔疾病中的主要应用如下。

4.1胸膜活检术儿童胸膜疾病并不少见，临床上较常用的辅助诊断方法有胸部影像学、B型超声引导下胸膜穿刺活检等，但由于此方法获取标本小，诊断率并不理想，为60%～80%，而胸腔镜下的胸膜活检则相对更为可靠［16］。可以在胸腔镜下同时直观胸膜病变的形态、范围、获取充分的胸腔积液标本和组织学标本，使胸膜疾病的确诊率提高到90%以上［17-18］。

4.2胸膜剥脱术及清创术主要用于脓胸或结胸的脓苔清除、纤维隔分离、纤维板剥脱、胸腔积液排除［19-22］。脓胸按病变范围分为包裹性和弥漫性，按病程分为急性和慢性脓胸。由于胸腔分泌物稠厚、脓苔堵塞、胸膜腔纤维分隔形成，造成胸腔穿刺困难或引流不畅；脏层及壁层胸膜表面纤维板形成，造成肺不膨胀、胸廓发育受限；全身应用抗生素但脓胸局部抗感染疗效不佳易导致脓胸不易治愈。因此，外科胸腔镜手术可以在“直视”下进行脓胸清创和纤维板剥脱，使引流通畅；清除残腔、促进脓胸痊愈及肺复张。比较不同胸腔镜的特点，外科胸腔镜是胸膜剥脱、胸膜腔清创的有利工具。我们的经验提示，一旦确诊脓胸，及时采用胸腔镜手术可及早减轻患儿全身感染中毒症状；而且早期手术由于纤维板比较疏松，易于剥离，术中出血少，肺复张效果较好。但并非所有脓胸都能经胸腔镜手术治愈，部分慢性脓胸因严重胸膜粘连导致胸膜腔闭塞者，需开胸手术［23-24］。

4.3气胸诊治及胸膜固定术可以通过胸腔镜观察肺组织破损情况，协助明确气胸的部位、范围；对程度轻者可采用胸膜摩擦法使壁层胸膜充血、脏壁层黏连，达到封堵目的［25］，对程度较重者可采用胸膜固定术治疗，胸膜固定术是指应用化学药物（如滑石粉）或手术固定的方法使胸膜的脏层与壁层黏连，使正常胸膜腔隙消除，以此治疗自发性气胸、乳糜胸、胸腔积液等疾病［16，26］。较之开胸手术带来的较大创伤，胸腔镜行胸膜固定术有其独特优势。

4.4胸膜腔内异物儿童发生胸膜腔异物的途径主要为支气管内异物的移行，并突破肺组织及脏层胸膜进入胸膜腔，胸腔镜可对异物进行性质、部位、周围组织损伤情况等探查，评估风险、并选用合适的介入工具取出异物。

4.5血胸止血和凝血块清除不同年龄段的儿童胸腔容积不同，因此胸腔积液量的多少不能按成人标准去衡量，血胸量的判断也同样如此。一般可根据如下表现协助判断：小量血胸患儿无明显症状和体征，胸片检查可见肋膈角变钝或消失；中量血胸患儿可有面色苍白、血压下降、呼吸困难、患侧呼吸运动减弱、叩诊呈重力性浊音，胸片可见积血上缘达肺门水平；大量血胸患儿表现为呼吸循环功能障碍、休克，胸片可见积液超过肺门平面甚至全血胸。在积极治疗原发病及支持对症治疗同时，电视胸腔镜手术可用于治疗中等量且无进行性加重的血胸，可选用局部止血药、电凝、钛夹、缝合等方式止血，以及负压吸引清理凝血块并予以引流［27］。需注意的是，对大量血胸、血流动力学不稳定需要紧急手术止血者以及合并其他创伤需要外科手术者，不适合应用胸腔镜进行血胸治疗。

5.胸腔镜的麻醉

良好的麻醉技术是胸腔镜发展先决条件之一。胸腔镜手术多选择全身麻醉，可根据患儿情况选择吸入麻醉、静吸复合麻醉及全身静脉麻醉。胸腔镜手术的呼吸管理可根据手术及患者情况选择双肺通气或者单肺通气。双肺通气即气管内插入单腔气管导管。单肺通气即经一侧肺进行通气的方法，其优点是术侧的肺部塌陷可以为术者提供更多的在胸膜腔内操作的空间，完成更复杂的手术操作，发育较好的年长儿可尝试行双腔支气管插管，婴幼儿及低龄儿童由于无相应型号的双腔支气管导管，则选用单腔气管导管，必要时结合支气管封堵管进行双肺隔离［28］。文献报道，小儿VATS中用于增加胸腔镜观察和操作空间的方法有3种［5，29-30］：对6～12岁的儿童可用单腔管健侧肺支气管插管；对<6岁儿童及婴幼儿可在单腔管气管插管中加一支气管堵塞器；还可于术侧胸腔内施以0.53～0.60kPa压力，类似于腹腔镜的气腹法［31］。这几种方法各有利弊，小儿往往难以耐受较长时间单肺通气，此时调整气管插管较为困难。支气管堵塞器还有妨碍支气管内分泌物排出的缺点。笔者在多例胸腔镜术中体会到，采用单腔管气管内插管麻醉患儿，术中一般采用低潮气量通气、辅以用器械轻压患侧肺组织，通常可以获得胸膜腔的必要显露和足够的操作空间。麻醉医师则根据患儿年龄及病情紧密配合术者，采用多种措施保证患儿生命体征的稳定，如选用适宜的吸入性麻醉药（如七氟醚等）和静脉麻醉药（如丙泊酚等），术中监测患儿的各项生命体征，根据患儿情况酌情输液和输血保证循环系统的稳定，以及对各种相关并发症的处理（如低氧血症、高碳酸血症、支气管痉挛等）。良好的术后镇痛有利于患儿早期康复，可以采用静脉镇痛、胸膜外镇痛或者外周神经阻滞的方法。

6.胸腔镜在儿科应用的安全性

许多学者认为，胸腔镜手术对儿童安全、可行、有效［7，9，32-33］。首都医科大学附属北京儿童医院胸外科统计了556例胸腔镜手术资料，无患儿术中死亡，仅1例脓胸因黏连膈位置较高出现术中膈肌穿孔，这与早期经验不足有关，另有4例合并症也均非使用胸腔镜造成［7］。吉林大学第一医院小儿呼吸科统计了40余例胸腔镜手术病例，其中内科胸腔镜7例，纤维支气管镜代胸腔镜8例，软硬支气管镜结合代胸腔镜5例，外科胸腔镜20余例，无死亡、无患儿需输血，无复张性肺水肿、无胸腔继发感染等并发症，1例患儿胸膜剥脱术中气胸，但肺组织严重坏死为主要原因，后行肺叶切除。3例患儿术后发现轻微皮下气肿，可自行吸收。湖南省人民医院儿童医学中心统计了19例内科胸腔镜手术资料，均未出现血胸、乳糜胸等并发症；1例脓胸患儿术中胸腔镜进入一包裹性脓腔，清除坏死物后观察1d，闭式引流瓶水封瓶气漏量恢复正常；1例患儿出现轻微皮下气肿，2～3d后自行吸收［34］。儿童胸腔镜术中可能的并发症包括：（1）出血；（2）心律失常、轻度低氧血症；（3）活检后气胸、支气管胸膜瘘、膈肌穿孔等；（4）气体栓塞；（5）复张性肺水肿等［35-36］。如果做好充分术前准备、术中管理，多数并发症可以避免，同时对已出现的并发症及时发现和处理，胸腔镜手术对儿童相对安全。

综上所述，胸腔镜在儿童胸膜腔疾病的诊疗中具有较高价值，可行镜下形态学诊断、活检和治疗，安全性好。但应用尚属起步阶段，相对成人较少。可以相信，随着现代胸腔镜及胸部微创外科的发展，会有越来越多的疾病得到更有效治疗（如对肺脓肿的治疗即可尝试肺脓肿敞开式引流技术，以缩短病程、降低切肺的概率）。随着三维视觉胸腔镜、儿科专用胸腔镜设备以及配套器械的进一步研发、推广，随着儿童呼吸介入的同道们在临床应用中的探索、积累和交流，将会使胸腔镜在儿科疾病的适用范围、疾病诊断率及疗效显著提升。