早产儿的护理 欧洲是否能给我新经验

 呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）仍然是早产儿的一个重要问题，其管理水平直接关系到早产儿的存活率和远期预期。2007年欧洲发布了首个RDS管理指南[1]，并先后在2010年[2]、2013年[3]、2016年[4]做了3次修订，建立了标准的证据体系，为早产儿RDS管理提供了重要依据。

近期，英国贝尔法斯特大学DavidSweet教授在上海接受了《医学界》的采访。作为欧洲新生儿RDS管理指南的第一作者，Sweet教授在采访中分享了2019年欧洲RDS管理指南更新的一些内容和自己在早产儿呼吸管理方面的临床经验。

2019年欧洲RDS指南：应根据国情选择PS使用时机

在欧洲，由于产前激素和产房CPAP使用的普遍性，对早产儿预防性应用肺表面活性物质（PS）的指征也日趋严格。2013版指南[3]推荐：“对极不成熟的早产儿，产前未使用类固醇激素，或需要在产房进行气管插管的，应预防性的应用PS。”

那么欧洲的指南在中国是否适用呢？Sweet教授认为每个国家的制度不同，所以情况也不同。“根据我最近的了解，在中国早产儿不一定会预防性地使用PS。因为考虑到治疗费用的问题，所以这些措施必须要和家长商量后才能进行。”但是在欧洲，绝大部分的产后护理费用都不是由家庭支付的。

另外有研究表明，预防性使用PS，可以减少新生儿的死亡率，以及RDS和其它肺部疾病的发生率[5]。一项韩国的研究也发现，对于胎龄＜30周，出生体重≤1250g的早产儿，预防性应用PS可以显著地降低死亡率及RDS发病率[6]。

在PS的选择上，虽然不同来源的天然型PS效果大致相同，但研究发现200mg/kg猪PS的疗效优于100mg/kg的猪PS或牛PS[7]。而Sweet教授也表示：“我很乐意使用猪PS。”因为它可以在较小的体积内容纳更大剂量的表面活性剂。不过，教授也提醒大家应该根据自己的经验选择使用最适合的PS。

治疗呼吸暂停：咖啡因更有优势

自2010年的欧洲指南开始，咖啡因治疗也成为了早产儿呼吸治疗的重要组成部分，被推荐用于RDS通气的婴儿以及非侵入性支持的婴儿，以减少早产儿呼吸暂停（Apneaofprematurity，AOP）的风险[4]。对此，Sweet教授表示：“在我工作的医院里，婴儿一出生就开了处方，一旦出现呼吸停止，他们被给予的第一个药物就是咖啡因。”

而在中国，早在2006年中华儿科杂志发表的早产儿管理指南中就有提到，枸橼酸咖啡因可用于治疗AOP[8]。虽然黄嘌呤类药物治疗AOP已有多年历史，但是咖啡因因为半衰期长、治疗指数更高、不需要监测血药浓度等特点，在治疗AOP方面更具优势[9]。

若问咖啡因具体疗效如何？那就不得不提CAP研究了。它共纳入了2006例出生体重500-1250g的患者，目的在于评价咖啡因治疗早产儿的短期或长期疗效和安全性[10]。结果发现，枸橼酸咖啡因治疗至34周可以显著降低支气管肺发育不良（Bronchopulmonarydysplasia，BPD）发生率，同时有助于缩短呼吸支持时间，有效地改善了神经系统的预后[10]。

早期使用咖啡因：患儿获益更多

另有研究表明，早产儿在出生后早期，即出生后3天内使用咖啡因，可以显著缩短辅助通气时间[11]。我们知道，辅助通气可能是影响早产儿脑损伤的因素之一[12,13]。

Sweet教授也表示：“现在的很多数据都表示咖啡因越早使用越好。有证据表明，如果婴儿脱离机械通气或发生呼吸暂停时使用咖啡因，会显著降低患肺部疾病的风险，因为婴儿能更快地离开呼吸机。”

而对于咖啡因应该应用多长时间，Sweet教授表示，“目前没有明确的停药标准。我们只能说，给药至34周以后，早产儿呼吸暂停的风险要低很多。”另外在用药11年后的随访数据中我们也看到，接受咖啡因治疗至34周的患儿肺功能参数明显优于对照组[14]。

最后，Sweet教授表示自己对中国的第一印象远远超过预期。虽然中国医保制度没有欧洲完善，但是中国的医院已经在技术水平上达到世界领先水平。在产后及新生儿护理方面，中国的医生已经做得非常好，不亚于其它发达国家。