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儿童肠衰竭的治疗方法

2017-11-23 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:儿科肠道功能衰竭的治疗方法主要包括制订科学的液体、电解质和营养治疗方案,以及针对性给予肠外营养和肠内营养。行肠切除的婴儿应在术后早期开始接受肠外营养,并在此后尽早开始给予肠内营养。
  儿童肠道衰竭曾经被认为是一种致命性疾病,但目前已成为一种广泛影响儿童的复杂但可生存的综合征。在过去,一半以上的短肠综合征婴儿会因脱水和营养不良等原因死亡,但随着1960年代肠外营养的发展,这种情况得到明显改善。此外,过去残留肠道极少的新生儿只能接受姑息治疗,现在则可以得到更为有效的营养支持。然而,长期肠外营养也会带来器官系统衰竭、手术或营养相关并发症等。
 
  ▼定义和病因
 
  肠衰竭的定义是“功能性肠组织的质量小于消化吸收所需的最小质量,以致不能满足成人或维持儿童生长所需要的营养和液体量。”肠道功能障碍包括:外科手术所致短肠综合征(即因获得性或先天性胃肠道疾病行肠道切除,导致临床上显著吸收不良并需要专门营养治疗的疾病)、胃肠蠕动障碍(例如肠道假性梗阻)和先天性肠细胞疾病(微绒毛包涵体病,绒毛状肠病等)。婴儿期肠道功能衰竭的一个常用定义是“需要至少90天肠外营养支持”的病例。
 
  儿童肠道功能衰竭最常见病因为坏死性小肠结肠炎。低体重新生儿坏死性小肠结肠炎的发病率随着体重降低的程度而增加,并伴随肠道功能衰竭几率的增加。其他常见原因还包括腹裂畸形、肠扭转不良、中肠旋转、肠闭锁、肠道神经节细胞缺如以及创伤等。肠道功能衰竭的胃肠道症状包括营养吸收不良、小肠运动障碍、肠道细菌过度生长以及肠道功能衰竭相关肝病。
 
  ▼营养疗法
 
  1.肠外营养
 
  (1)使用原则
 
  儿科肠道功能衰竭的治疗方法主要包括制订科学的液体、电解质和营养治疗方案,以及针对性给予肠外营养和肠内营养。行肠切除的婴儿应在术后早期开始接受肠外营养,并在此后尽早开始给予肠内营养。
 
  (2)评估因素
 
  对患儿的水盐电解质、能量、主要营养素和微量营养素等方面需求进行全面的多学科评估,能有效保证肠外营养治疗安全顺利进行。理想情况下,治疗小组应包括一名营养师客观评价患儿营养状况,一名营养支持方面的护士评估静脉通路的建立,一名营养药剂师监督肠外营养成分的无菌性和安全性,以及一名专业的营养学医师进行专业指导。
 
  此外,与相关手术科室及新生儿重症监护病房的密切沟通也至关重要。肠外营养方面需要重点考虑的相关因素包括肠道衰竭的原因、潜在的营养状况(往往与早产、低出生体重或孕龄中胎儿大小等因素有关)、胃肠道解剖(残留小肠和大肠的长度)、静脉通路、伴随的基础疾病,以及家族史和社会环境(如生活条件和父母职业)等。
 
  (3)相关并发症
 
  长期肠外营养可能导致许多并发症,包括中心静脉置管相关血流感染、导管相关机械并发症(血管破裂或血栓形成)、代谢性骨病,及肠衰竭相关肝脏疾病。
 
  为了减少肠衰竭相关肝脏疾病的发生率,由于严重胃肠道疾病患儿多需要长期接受肠外营养支持,最近的研究数据支持将这些患儿的肠外营养中脂肪乳的摄入剂量常规限制在每日1g/kg体重以内。然而此种低水平剂量可能导致患者必需脂肪酸缺乏,因此有必要对这些限制肠外脂肪乳摄入的患儿的相关临床生化指标进行定期监测。
 
  2.肠内营养
 
  (1)肠内营养素的类型选择
 
  对于短肠综合征的婴儿推荐母乳喂养。母乳含有生长因子、氨基酸,免疫球蛋白和其他可能促进肠道适应过程的重要免疫化合物。母乳喂养可能会减少对肠外营养的依赖天数,并降低肠衰竭相关肝脏疾病的风险。母乳喂养不可行的情况下,次选基于氨基酸的奶粉配方,比水解蛋白配方奶粉具有更好的营养补充效果。补充主要营养素的同时,也要注意微量营养素的补充,防止维生素D、锌、铁和维生素B12的缺乏。
 
  (2)肠内营养素的给予方式
 
  目前已发现对慢性腹泻患儿连续滴注肠内营养可以改善肠道吸收,增加患儿体重。同时对肠衰竭的成年人来说,管饲比口服营养素更能够有效提高能量和主要营养素的吸收。然而,定时肠内喂养会导致胰岛素、胰多肽、抑胃肽、胃泌素、胃动素、胰高血糖素和神经降压素等一系列胃肠激素的血浆水平产生周期性变化,并对肠胃适应和个体生长产生重要影响。基于这一点,可以考虑将二者结合,如采用夜间连续喂食和白天推注手段。使用科学的肠内营养方式可以缩短肠外营养疗程,并降低肠衰竭相关肝病的发生率。
 
  ▼药物疗法
 
  目前用于治疗儿童肠衰竭的药物疗法主要包括①胃肠分泌抑制剂;②抗动力药;③促吸收药物。
 
  对大范围肠切除术后患者来说,使用胃酸抑制剂来抑制胃液分泌非常重要。患者术后抗酸治疗的最佳持续给药时间目前尚无定论,最常用的抗酸治疗是使用组胺H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或二者联合给药。目前有研究表明抑酸药与呼吸道和胃肠道感染之间可能有关,因此抑酸药的使用不宜过久。其他分泌抑制剂包括洛哌丁胺,胆汁酸螯合剂和奥曲肽,在肠衰竭患儿中的使用尚无广泛研究。
 
  由于短肠综合征患者常合并小肠细菌过度生长,因此上述药物也可合并广谱抗生素使用。此外益生菌在肠衰竭的患者中的疗效尚未得到证实,且已有益生菌补充剂相关菌血症的报道。新兴的研究方向包括使用胃肠激素治疗诱导肠道适应,从而治疗肠道功能衰竭,相关药物包括胰高血糖素样肽2(GLP-2)等。
 
  ▼手术治疗
 
  肠衰竭患者手术治疗的基本目标是尽可能多地保留肠组织,尤其是小肠。具体实施方式是在初次手术时保留所有尚有活力的肠管,有必要时在12至24小时内行二次探查术来确定初次手术时处于边缘存活状态的肠管是否恢复良好。短肠综合征患者发生营养吸收不良时,及时进行结肠补救能够有效维持患者的营养平衡。
 
  一般认为,通过胃肠吻合术来重建肠道连续性,营养远端肠管,能更快提高患者肠道耐受性,并降低相关肝脏疾病的发病率。胃造口管的放置需满足连续喂食或肠道减压的需要。胃肠营养也可以改为胃空肠吻合术,方便营养素直接进入小肠。
 
  当肠衰竭患儿脱水或接受肠外营养时,常需要进行中心静脉置管,因此导致的中心静脉导管相关血液感染的风险也很高,需要采取相应的严格预防措施。
 
  部分肠功能衰竭患儿可考虑接受肠道或多器官移植。对于具有进行性严重肠衰竭相关性肝病、静脉通路丧失、伴随危及生命的中心静脉导管相关血流感染、完全性肠系膜血栓形成或残余肠道极短的患儿,除了终生依赖肠外营养之外,肠道移植可能是另一个选择。
 
  ▼结论
 
  过去几年,肠功能衰竭患儿的生存率发生了显著改善。治疗这种复杂疾病的多学科方法不仅能够增加患儿生存率,而且能降低中心静脉导管相关血流感染,并有效改善其预后。随着肠道康复学科的进步,部分患儿可能不再需要肠道移植,同时接受长期肠外营养支持的患者的存活率也在进一步提高。
 
  肠衰竭治疗方法的未来研究方向可能包括:①新型的肠内外营养方式;②针对肠适应相关的分子机制,探索激素等疗法来促进残留肠道生长;③肠道干细胞相关的基因靶向治疗;④应用张力诱导的生长装置来延长自体肠道;⑤利用组织工程制造人工肠道等。
 
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