确诊乙肝肝硬化后怎么办？

2018-08-30 来源：国家感染病质控中心标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：乙肝病毒基因（HBVDNA）定量检查，可以准确地反映抗病毒治疗的效果，根据病毒量的变化还可以知道是否发生了耐药。HBVDNA含量在半年内下降少于2个对数值，或者一年后仍然可以测得出说明疗效不佳；或者早已“阴性”了的病毒DNA再度升高到较高水平，提示可能发生了耐药。

监测，着眼的是未来,防范的是“不测”；监测，是要将“不测”变为可测，怎么强调其重要性都不过分。遗憾的是，不少病人及其家属，或因为不知，或因为懈怠，或因为怕麻烦，或因为经济困难，而疏忽了监测，常常酿成难以挽回的严重后果。读了老缪医生的文章后，请“痛改前非”。以下就监测的问题分类介绍。

一、自我症状监测

这可以由病人和家属分别或共同实施。肝硬化的病情变化，包括出现并发症，也包括使用药物的疗效反应和不良反应等，大多会有相应的症状表现出来，无论是病情改善、加重，或出现新的症状，只要在日常生活中略加注意就很容易被发现。比如，出现下肢浮肿、数天内体重突然增加、尿量逐渐减少、腹围逐渐增大等，都可能提示出现了腹水或腹水量快速增多；

眼巩膜发黄或者黄色越来越重，这可以通过照镜子，并与健康的家人做对比就很容发现黄疸；

没有特殊原因，出现胃口严重下降、全身没有力气，甚至还有恶心呕吐等，要小心是不是再次出现肝功能损害或电解质紊乱；大便呈黑色如柏油，或者甚至出现暗红的稀便，要当心上消化道出血；有腹水的肝硬化病人，出现低到中度发热，伴全腹部胀痛，腹围在短期内不断增大，要小心自发性细菌性腹膜炎。不过，只要出现发热就要给予重视，除了自发性细菌性腹膜炎外，还可能是其他感染，甚至也可能是肝脏生了瘤子；

如果出现右上腹持续疼痛，而且这种疼痛在休息之后不仅不能缓解而且还加重了，这可得当心了，要尽快去医院看病；脾气性格忽然有明显变化，比如性格开朗的人突然变得沉默寡言或者相反，忽然变得丢三落四、不分南北、不知时刻、计算能力下降，甚至整天想睡觉，就要警惕是不是发生肝性脑病了，得尽快去医院。

以上说的这些情况都是肝硬化病人病情加重，或者很严重，或者出现某种并发症的表现，只要稍加留意就可以“自诊”。病人和家人自我症状监测，可以发现超过半数的异常情况。当然，疾病好转后的各种正面和积极的信号，也是自己首先感受到的，就不赘述了。

二、定期或不定期监测

肝功能

所谓肝功能指标，实际上是与肝脏代谢相关的一些生化指标，包括一些重要的酶。其中胆红素、白蛋白和凝血酶原时间代表肝脏的储备功能，检查到这几项指标的明显异常，表明病情是比较重的，大多数需要到医院治疗和调理。有一种叫谷胺酰氨转肽酶（GGT）的指标，肝硬化病人会有轻度升高，癌变者也可能升高，也要监测；当然还要包括转氨酶，毕竟它是肝细胞遭到破坏的定性和定量指标。肝脏生化指标检查必须定期进行，要视病情决定监测的密度。代偿期肝硬化者每3～6个月检查一次为宜；如果发生了肝功能失代偿或肝衰竭，检查的密度甚至要多达每周一次，或者数天一次。

三、乙肝病毒学指标

检测

乙肝病毒基因（HBVDNA）定量检查，可以准确地反映抗病毒治疗的效果，根据病毒量的变化还可以知道是否发生了耐药。HBVDNA含量在半年内下降少于2个对数值，或者一年后仍然可以测得出说明疗效不佳；或者早已“阴性”了的病毒DNA再度升高到较高水平，提示可能发生了耐药。发生这些情况都是要及时修改抗病毒治疗方案的，只要乙肝病毒在肝内活跃复制中，就别指望肝硬化有好转的可能，更别指望逆转。病毒达到不可测之后，不超过6个月做一次病毒DNA定量是必须的。乙肝病毒两对半也有必要监测。万一哪一天空中掉下个馅饼——乙肝病毒表面抗原消失了，而且还出现了表面抗体，并不小心砸在你的头上，你不检查乙肝两对半，怎么晓得砸下来是饼呢还是石头啊？

四、甲胎蛋白监测

甲胎蛋白（AFP）是个什么鬼？老缪医生早有文章阐述。对于乙肝肝硬化患者AFP监测的意义需要重申以下几点：

（1）如果AFP超过500微克/升，并发现肝脏有新的占位，几乎可以确诊肝癌；

（2）如果AFP含量在200～500微克/升之间波动，持续升高超过2个月，或者下降后再度上升，升降曲线呈马鞍型者，就要警惕了；

（3）AFP一开始仅有数十微克，但上升速度快、幅度大而且没有降低的迹象者，也要警惕了；

（4）AFP与转氨酶同时升高，但转氨酶恢复正常之后AFP非但没有恢复正常，反而缓慢升高者，这个情况要高度警惕。

凡是监测到的AFP结果如上四种情况者，都必须进一步做高灵敏度影像学检查，其中增强CT或增强核磁共振（MRI）检查是不可缺少的，必要时要做肝血管造影检查。但又千万要注意：AFP正常，不代表肝脏就是安全的，恶性程度很高的肝癌病人，AFP倒可能是正常的，这个现象并不罕见。

五、影像学检查

首推超声检查，它有很多优点，比如简单快捷、方便易行、无损无伤、花费不多、精确度高等，是肝硬化常规监测中不可缺少的选项。一旦被确诊为肝硬化，每3个月去医院做一次超声扫描是必须的，千万不要嫌麻烦。

CT和MRI检查不属于常规监测项目，但对存在“肝癌高危因素”慢乙肝肝硬化患者应定期做CT或MRI检查：

第一，对于前述AFP异常的所有那些需要警戒的情况，不仅要在一开始做确认检查，还要定期或不定期复查。如果肝内没有发现占位性病变，甲胎蛋白没有恢复正常，甚至持续上升，那在三个月之后复查一下是必须的；即使AFP恢复正常了，那么在8个月后再复查一次也很有必要；

第二，乙肝肝硬化的病程超过5年者；

第三，在血缘关系的家族成员中有肝癌患者；

第四，合并有其他肝病尤其是合并酒精性肝病和丙型肝炎的肝硬化病人；

第五，肝内发现了新生的大结节样病灶一时不能定性者。

对于上述高危人群一般2～3年左右检查一次是有必要的，不过应该以超声检查和甲胎蛋白检查为基础。请记住：仅仅做平扫CT或MRI是不够的，一定要做增强！MRI检查没有辐射，而且极少有造影剂过敏之虞，有条件者可首选MRI。

六、血液常规检查

血细胞“三系”，即血小板、白细胞和红细胞的数量的变化，是反映脾脏功能亢进的主要指标。对于病情没有得到有效控制的乙肝肝硬化病人，脾功能亢进可能会不断加重，而血液常规定期监测可以起到预警作用：血小板降低会增加出血尤其是食管胃底静脉破裂出血的机会，低到一定程度甚至会出现自发性出血；白细胞低于一定数值会增加感染性疾病的机会；红细胞严重减少的后果是贫血，进而导致全身缺氧。根据血液常规监测的结果，可以决定是否需要采取更积极的干预措施，比如脾脏切除或脾脏栓塞等。

关于肝穿刺组织活检，只有在特定情况下开展，比如肝内占位性质不能确定者，可以在超声引导下做定位活检，但它一定不是肝硬化病人的常规监测项目。

很多专家在讨论肝硬化逆转的话题，很多病人和家属在期待肝硬化逆转。客观地说，试图让硬化了的肝脏组织结构发生根本性的“逆转”是一件非常困难的事情，但老缪医生负责任地说：至少在代偿期肝硬化，切实抑制病毒复制后5年左右时间，从F4（肝硬化）逆转为F1甚至F0是有事实根据的。得给自己留有足够的时间，去迎接逆转或“变软”的那一天到来。加强监测，出现异常及时正确和有效处理，是赢得时间的重要保证。

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