IBD与结核（三）丨在结核低发病率的中国东部地区潜伏结核病高感染率及相关危险因素

　　潜伏结核感染（LTBI）被定义为缺乏结核临床证据的持续性分枝杆菌特异性的T细胞应答的状态。据估计，三分之一的全球人口感染了结核分枝杆菌，而大多数感染者没有结核的症状和体征。虽然LTBI人群不是传播者，但部分感染者存在发展为活动性肺结核的风险，据报道5％至10％的LTBI人最终被确诊为结核。中国是世界第二大结核病国。

　　更糟糕的是，LTBI人口潜在地导致新发结核发生率的大幅增加，这可能主要取决于LTBI的人口，特别是对于中国农村地区，因为农村地区的结核病患者占结核病发病率的很大一部分。

　　因此，准确阐明目前中国农村地区的LTBI对控制结核至关重要。江苏省位于中国东部，其肺结核发病率相对较低，该地区LTBI的情况值得研究。

　　目前，针对发生结核风险高的目标群体，如接受肿瘤坏死因子治疗的患者，伴随HIV感染和5岁以下儿童，建议进行LTBI筛查。同时，预防治疗方法是高危人群结核控制的替代方法。然而，普通人群普查LTBI并不可行，特别是在卫生资源受限地区。在本研究中我们打算探寻LTBI的相关危险因素，并为普通人群采取必要措施以降低LTBI率提供证据。

　　实验方法：

　　实验设计和受试者

　　本研究是在江苏省丹阳市2013年7月1日至7月31日实施的横断面研究。选择两个村参与该项研究。在研究过程中，我们对人群的筛查采取了两个步骤。首先，我们与这两个村居住人群进行面对面的交流。研究所在的居住地人口7311，其中110个年龄小于5岁的儿童和4个孕妇未纳入研究。在居住人口中无现症感染活动性肺结核患者。经过第一步的筛查，有1199名符合要求的受试者拒绝或者因不能完成整个实验过程而退出。因此，符合实验要求的基线人群总数是5988人。接下来，我们对符合实验要求的受试者进行干扰素释放试验（IGRA）的检测。在筛查期间，有520名合格受试者拒绝参与调查。有116名受试者完成检测后被排除在这项研究之外（在这116名受试者中，其中有12名受试者有临床可疑的肺结核症状和体征，同时患者自诉既往有肺结核病史）：有1名受试者缺乏干扰素释放试验结果，16名受试者缺乏胸片结果，45名受试者自诉既往有肺结核病史，66名受试者有临床可疑的肺结核。最后，5361名受试者参与潜在肺结核发病率的调查中，占73.33%（5361/7311）。该研究通过中国医学科学院病原生物研究所伦理委员会的审核，并且所有受试者在实验前均签署知情同意书（对于年龄在5岁以上未成年儿童，在研究进行前，由受试者父母或监护人代替签署知情同意书）。

　　吸烟定义为连续吸烟至少6个月，每月吸烟超过5支。饮酒定义为近1年每月饮酒超过100ml。结核密切接触史定义为在家里或工作场所接触过肺结核患者。体重指数分为体重过低（体重指数＜18.5Kg/m2），体重正常（18.5Kg/m2≤体重指数≥和体重指数＜23Kg/m2），超重（23Kg/m2≤体重指数＜27.5Kg/m2），肥胖（体重指数≥27.5Kg/m2）。

　　潜伏结核感染的确定

　　每个受试者抽取约3ml静脉血进行干扰素释放试验去评估其潜在结核感染的状态。干扰素释放试验根据德国凯杰公司试剂盒说明书进行，QFT方法学可在Whitworth文献中找到。为了试验的稳定性，随机选择5%样本进行重复检验，所有的结果与原始数据100%一致。

　　肺结核以及临床疑诊肺结核患者排除标准

　　肺结核的诊断一般通过结核杆菌的培养阳性及肺结核的X线的表现。受试者中胸片异常提示活动性肺结核但缺乏病原学证据的患者定义为临床疑诊肺结核患者。在该实验中，所有肺结核及临床疑诊肺结核患者均排除在外。

　　数据分析

　　组间人口统计学特征比较采用卡方检验或Fisher精确检验。QTF检测阳性和阴性结果之间的危险因素通过对单变量和多变量回归分析的OR值和95%置信区间去评估，哑变量分析用于两个层次以上的变量分析。P值小于0.05定义为有统计学意义。所有分析采用State软件（美国德克萨斯州、Steta公司，13.0版本）。

　　结果

　　在5361名通过有效调查和接受QTF测试的参与者中，其中有56人的QFT结果不确定。因此，最终纳入5305名受试者以评估LTBI感染率及相关危险因素。在我们研究中由QFT确定的LTBI阳性率为19.98％（1060/5305）。所有参加者均在5岁以上，所以我们将10岁-70岁之间的参与者按年龄分为六组，每十岁为一组，最后各个年龄参与者被分成8组。

　　以5–9岁小组为参考组，我们发现30岁以上年龄组的LTBI风险显着升高，OR值从6.60上升至20.92。在这项横断面研究中，男性受试者占总人口的46.5％。然而，我们发现LTBI阳性受试者中男性受试者的比例（54.9%）高于LTBI阴性组（44.4％），OR显示男性受试者LTBI风险增加0.52倍（OR=1.52,95％CI，1.33-1.75）。

　　同时，男性和女性受试者的LTBI感染率随年龄增长而增加，40-49岁阶段的男性受试者的LTBI感染率显著高于女性受试者。文化程度显示，与初级或低级别教育相比，高等教育降低了LTBI的风险（OR=0.16，95％CI，大学及以上级别为0.08-0.32）。吸烟将LTBI的风险显著增加了0.83倍（OR=1.83,95％CI，1.59-2.10）而饮酒也将LTBI的风险显着提高了0.67倍（OR=1.67,95％CI，1.43-1.94）。以正常体重为参考，BMI低于18.5Kg/m2能将LTBI的风险显著降低0.35倍（OR=0.65,95％CI，0.46-0.92），而超重将LTBI的风险显著增加0.36倍（OR=1.36,95％CI，1.17-1.57）。然而，肥胖与LTBI无关（P=0.1055）。自诉有结核病患者密切接触史的参与者与LTBI显着相关（OR=2.38,95％CI，1.20-4.75），卡介菌（BCG）接种组的受试者的LTBI风险较低（OR=0.39,95％CI，0.34-0.46）。我们研究中结核病家族史与LTBI无关（P=0.1126）。在多元回归分析（表3）中，我们在模型中提出与有关LTBI的变量，并且只有具有显著结果的变量最终选入模型：年龄（每10年），性别（女性=0，男性=1）），BMI（体重指数≥18.5Kg/m2和BMI<23Kg/m2（参照）=0，BMI<18.5Kg/m2=1，23Kg/m2≤BMI<27.5Kg/m2=2，BMI≥27.5Kg/m2=3），吸烟（否=0，是=1），饮酒（否=0，是=1），结核病家族史（否=0，是=1）与结核病密切接触（否=0，是=1）和BCG接种（否=0，是=1）。

　　结果发现，年龄每增加10岁（OR=1.03,95％CI，1.03-1.04），男性（OR=1.32，95%CI,1.08–1.43），BMI在23Kg/m2和27.5Kg/m2之间（OR=1.24,95%，CI=1.08–1.43），吸烟（OR=1.41,95%CI,1.16–1.71）及与结核病患者有密切接触史（OR=2.10,95%CI,1.03–4.30）是LTBI的危险因素，而只有卡介菌接种是LTBI的保护性因素(OR=0.79,95%CI,0.65–0.97)

　　讨论

　　结核菌素皮试（TST）虽然执行简单，价格便宜，但仍需要回访，并且无法将结核感染与以前的BCG疫苗接种相区分。干扰素-γ释放测定与TST相比具有更高的灵敏度和特异性，推荐用于LTBI诊断，并且在一些研究中已被采用于确定LTBI的疾病状态。在我们的研究中，我们使用QFT的干扰素-γ释放试验来检测LTBI疾病状态。

　　在该横断面研究中，我们评估了中国东部农村地区LTBI的发生率，并揭示了LTBI的危险因素。5305名受试者提供有效结果，农村人口LTBI患病率为19.98％。同时，年龄，男性，吸烟，超重和密切接触结核病患者是LTBI的危险因素，而BCG疫苗接种是LTBI的保护因素。

　　在本研究中，BCG疫苗接种是LTBI的保护因素。自1978年BCG疫苗接种被列入中国全国免疫系统，意味着35岁及以下的受试者（根据我们研究时间计算）若接种BCG疫苗将减少LTBI。同时我们的数据显示与5-9岁的年龄段相比，30-39岁以上年龄段以LTBI的风险具有重要意义。这可能意味着年龄小于30岁的患者可能受到BCG疫苗保护免受LTBI感染。随机对照试验的回顾表明，BCG在10年内是有效的免受LTBI感染的保护措施。最近，Roy等人共纳入14篇文献进行荟萃分析，研究表明BCG保护小于16年的儿童免受LTBI，且防止结核病感染到结核病。我们的研究支持该发现并提供了更多的证据，证明30岁以下的人也可能受到保护免受LTBI，而在20-28岁年龄段LTBI的比例略有上升（5.79％）。

　　尽管随着年龄的增长，LTBI患病率呈明显上升趋势，但LTBI的性别差异可能进一步提供目标人群控制LTBI患病率的线索。根据报道，结核病患者的男女比例为2：1，这表明针对男性的结核病控制工作应更加努力。

　　该研究发现40-49岁年龄组受试者中男性受试者的LTBI患病率显著高于女性受试者。Ting等讨论了性别对LTBI患病风险的影响，他们重申在控制年龄，吸烟状况和其他临床因素的混杂因素后，男性并不会导致LTBI的风险增加。然而，在LTBI风险因素的多变量分析中，我们发现男性仍然增加LTBI的风险，需要更加重视潜伏结核的控制。除了性别对LTBI风险影响的不同看法，吸烟是Ting的研究和其他以往的关联研究中LTBI的独立危险因素。我们的结果也支持了这些发现。同时，儿童被动吸烟也增加了LTBI的风险。香烟烟雾暴露体外实验中用抗CD3刺激会抑制肺T细胞产生IFN-γ，从而增加对结核分枝杆菌的敏感性。同时，吸烟诱发增加LTBI易感性的可能机制也得到体外证实，吸烟会损害控制结核分枝杆菌的巨噬细胞，尼古丁和丙烯醛与吸烟诱导的免疫抑制有关。因此，在LTBI率高的环境中，控制吸烟将有利于结核病的控制。

　　根据亚洲人的BMI分类，我农村地区中超重（BMI在23~27.5Kg/m2）将提高LTBI风险。许多研究证明，BMI较低的患者结核风险增加。然而，BMI怎样影响结核分枝杆菌感染并不明确。研究还集中在其他特定的人群，医疗工作人员，并显示BMI对LTBI风险的结果有差异[29,30]。我们的横断面研究具有大样本量的研究提示超重可能导致LTBI的风险增加。

　　除了中国东部的LTBI的重要发现，我们研究的若干限制还有待解决。首先，研究人口不能代表城市人口，因为抽样仅在农村进行。其次，QFT方法是LTBI诊断的间接方法，可能不完全代表体内结核分枝杆菌的存在，因为我们不知道人体对结核分枝杆菌的免疫学将持续多久。同时，对于那些免疫抑制患者或接受免疫抑制剂的人群，QTF的敏感性将会降低。然而，与TST方法相比，QTF的分辨能力在检测结核分枝杆菌感染更有说服力而其他分枝杆菌的检测并没有说服力。

　　既往已广泛研究结核病的危险因素。然而，LTBI的危险因素很少报道，在LTBI感染率高的地区揭示LTBI的危险因素对结核病控制至关重要。我们进行了这样一个大样本的横断面研究，以揭示中国东部农村目前的LTBI情况，以及中国目前结核病控制策略中应加大关注的相关危险因素，具有类似结核病和经济发展负担的地区此次实验结果可供参考。

　　述评：

　　潜伏结核感染（LTBI）被定义为缺乏结核临床证据的持续性分枝杆菌特异性的T细胞应答的状态。因为接受肿瘤坏死因子治疗或行免疫抑制剂治疗的IBD患者如果处于LTBI状态，可能诱发结核扩散，因为目前针对发生结核风险高的目标群体，如何判定LTBI及相关危险因素是我们IBD专科医师非常关心的内容，该文研究了中国东部农村地区的LTBI情况并进行分析，发现LTBI的危险因素及保护性因素，指出年龄超过30岁、男性、吸烟、超重和与肺结核密切接触的人群需要格外注意结核杆菌感染，推荐干扰素-γ释放测定行LTBI筛查。BCG疫苗接种应按照国家计划免疫按时完成。