重视HBsAg突变隐患 应对乙肝防治新挑战

　　乙肝是危害人类健康的全球性疾病。世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，据估计全球有20亿人感染过乙肝病毒（HBV）；2.57亿人是慢性HBV携带者，其中75%的慢性病例来自亚洲。2015年，乙肝导致了全球88.7万人死亡，其中大多数死于乙肝并发症（包括肝硬化和肝细胞癌）。

　　HBV感染检测常用的血清学标志物包括表面抗原（HBsAg）及其抗体（抗HBs）、e抗原（HBeAg）及其抗体（抗HBe）、核心抗体（抗HBc）等。其中，HBsAg是感染后首先出现的血清学标志物，预示价值高，是目前临床上应用最多的HBV感染血清标志物，也是WHO公认的判断HBV感染的关键指标。然而，由于HBV病毒的复制特点，以及乙肝疫苗、抗病毒治疗的广泛应用，HBsAg突变率高发为乙肝的检测与防治带来了新的挑战。

　　近日，“HBsAg突变全球多中心研究解读媒体会”在沪举行，国立台湾大学医学院高嘉宏教授、中国国家卫计委临床检验中心王露楠教授探讨了HBsAg突变对临床及实验室检测带来的挑战和影响，HBsAg突变全球多中心研究负责人、罗氏诊断全球医学科学事务部MikaelGencay博士则分享了该研究成果。

　　精准有效的检测对乙肝的筛查及治疗过程中的疗效判断、停药时机把握、预后监测和随访都发挥着重要指导作用。随着抗病毒药物疗效与乙肝病毒及其血清标志物水平之间关系的相关研究不断深入，HBsAg定量检测的临床意义日益受到重视。

　　在乙肝病毒的复制过程中，病毒DNA进入宿主细胞核，在DNA聚合酶的作用下，两条链的缺口均被补齐，形成超螺旋共价闭合环状DNA（cccDNA），cccDNA是HBV复制的初始模板。血清内HBsAg的水平与cccDNA水平有一定相关性，HBsAg水平的下降不仅反映了cccDNA转录或mRNA转译的减少，同时也预示着宿主对HBV复制实现了免疫控制。因此，HBsAg水平是抗病毒治疗成功的早期指标，其下降速度和幅度可预测治疗的长期疗效。

　　研究数据显示，对于低水平HBVDNA（＜2，000IU/mL）的患者而言，HBsAg水平是一个重要风险因素。当患者HBsAg水平小于1，000IU/mL，每年罹患肝癌的风险为0.06%左右；而当HBsAg水平超过1，000IU/mL时，罹患风险提高了5倍，增至0.33%。

　　尽管HBsAg具有重要临床价值，但在实际应用中仍面临诸多挑战。由于HBV复制周期快且聚合酶易错配，在内源性（宿主免疫清除）和外源性（疫苗和抗病毒药物）的选择性压力作用下，容易选择出逃避突变株。因选择性及天然产生的、或经治疗诱导的前S/S基因组区域突变在慢性HBV感染患者中非常常见。HBsAg突变会导致患者HBsAg检测结果为阴性，但其血清和/或肝脏中仍存在HBVDNA，这种情况称为隐匿性HBV感染（OBI）。

　　高嘉宏教授指出：“OBI患者如果作为献血者或肝移植供体，将会对输血和手术安全构成重大隐患。同时，HBsAg突变会加速隐匿性乙型肝炎向肝硬化/肝癌进展，并引发免疫抑制后的HBV再激活，导致检测试剂漏检、疫苗保护失败、抗病毒治疗失败等，对疾病进展和疗效判断造成重要影响。因此，临床需要更精准的检测，尽早发现这类患者。”

　　王露楠教授分享了一项针对中国献血者隐匿性乙肝S基因相关突变的血清学特征研究。该研究共分析了998份HBsAg-/HBVDNA+样本，结果显示：70.3%的样本HBVDNA定量结果小于20IU/mL，仅有2.4%的样本HBVDNA定量值大于200IU/mL；这些样本中最常见的血清学模式是抗HBc/抗HBe同时阳性，和单独抗HBc阳性；OBI样本中最常见的基因型为B和C；有92.24%的OBI样本发生了突变，高于HBsAg阳性菌株发生突变的情况。

　　王露楠教授表示：“OBI的发生与S基因突变有关，且OBI患者的突变率更高，这对实验室检测能力提出了新的挑战。血清学检测试剂的设计不仅要满足灵敏度和特异性，还要具备HBsAg突变检测的能力，将漏检的可能性降到最低。传统的酶联免疫吸附试验（ELISA）的突变检测能力有待提高。目前结果显示电化学发光法（ECL）具有优异的HBsAg突变检出能力。”

　　会上，MikaelGencay博士介绍了HBsAg突变全球多中心研究的背景和成果。该研究首次采用真实临床患者样本，排除以往使用实验室制备的“重组”HBsAg蛋白可能存在的潜在偏倚，纳入1，553例来自非洲、亚洲、欧洲、美洲、拉丁美洲、中东等全球不同流行地区、且涵盖各种重要基因型的HBV感染患者样本，包括来自中国的407例HBV感染患者样本。

　　研究发现：超过70%的样本发生了HBsAg突变，且全球范围内不同流行地区及不同基因型中总体突变率无显著差异。其中，大部分中国患者样本为基因型C，而多位点突变频率在基因型C感染的人群中更高。在中国样本中，还发现了136种特有的突变（全球共345种突变），10余种新的突变体（全球共62种）；在超过30%的中国患者样本中发现了47种位于“a”决定簇区域的特有突变，这是对于诊断及临床都非常重要的区域，可能与宿主免疫反应差有关，也可导致慢性HBV感染，还可导致假阴性诊断结果。除此之外，与G145R突变相关的疫苗及诊断逃逸在中国样本中的发生比例更高，为4%，而全球比例为2%。

　　研究还对四种HBsAg商业试剂（包括罗氏诊断Elecsys？HBsAgII免疫检测、两种基于磁珠颗粒的HBsAg免疫检测、以及HBsAgELISA检测）进行了性能比较分析。Elecsys？HBsAgII的灵敏度最高，达到99.94%；并成功识别出研究中所有（含突变体）的真实临床患者样本，证实了HBsAg突变对该试剂的检测性能没有影响。MikaelGencay博士表示：“研究证明，HBsAg突变在HBV感染患者中非常常见且具有较高的发生率——比之前所报道的数据高出3倍。对存在大量HBsAg突变患者的现状，使用Elecsys？HBsAgII免疫检测对患者进行管理是非常安全、可靠的。”

　　Elecsys？HBsAgII定性和定量检测试剂均采用独特的抗原抗体反应体系设计，并使用3种单克隆抗体和1种多克隆抗体的组合，能够检测到目前所有已知的HBV血清型，并有利于提高HBsAg突变的检出能力，对于HBV感染的筛查、诊断和监测具有重要价值。