手足口病并神经源性肺水肿的诊断与治疗

　　一手足口病概述

　　手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型、肠道病毒71型）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

　　近年来在我国部分地区流行。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹、粘膜疹等，部分病例可能表现不典型。

　　少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、肺出血、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为神经源性肺水肿。

　　神经源性肺水肿的早期诊断及治疗是抢救手足口病危重症患儿的关键。

　　二肺水肿

　　肺水肿（pulmonaryedema）是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。

　　本病可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2、CO2潴留及混合性酸中毒。

　　三神经源性肺水肿的发病机制

　　神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤、脑炎、脑出血等中枢神经系统疾病引起的急性肺水肿。

　　发病机制

　　HFMD所致的肺水肿是一种神经源性肺水肿，

　　尸解结果显示，在EV71感染患者的心肌和肺组织中均未分离到EV71病毒，表明EV71并不直接侵犯心肌和肺组织，目前的观点普遍认为EV71感染所致的肺水肿是神经源性的。

　　EV71感染者在出现口腔溃疡、疱疹或疱疹样咽峡炎等表现后产生病毒血症或病毒直接入侵中枢神经系统导致中枢神经系统受累，主要累及脑干，出现脑干脑炎的表现。脑干损害，自主神经功能障碍，交感神经过度兴奋，儿茶酚胺类物质(肾上腺素、去甲肾上腺素)大量释放，体循环阻力血管收缩，体循环的血大量涌向肺循环，肺被动容量负荷加重，导致肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，打破正常的组织液生成与重吸收平衡，大量体液潴留在肺组织间隙，最终导致肺水肿、肺出血。

　　另一方面：血管收缩造成血流对血管壁冲击增强，血管内皮细胞损伤，使血管通透性增加，大量血浆蛋白渗出，导致肺水肿进一步加重。

　　EV71感染所致重症病例的发病机制图解见图

　　四神经源性肺水肿的临床表现

　　多数患儿在肺水肿前有手足口症状或疱疹性咽峡炎，但也有的患儿仅有发热而皮疹并不典型。

　　可有肌阵挛（肢体抖动）、眼球震颤及交感神经兴奋症状：失眠、多汗、麻痹性肠梗阻、膀胱功能障碍、频繁呕吐等。

　　易惊恐或惊吓。

　　多突然发生面色苍白、心动过速、脉搏浅速、呼吸困难、四肢发凉、指(趾)发绀、血压升高或下降。甚至口吐白色、粉红色或血性泡沫痰，呼吸节律改变。

　　起病急:早期表现呼吸浅促、困难，烦躁、心率增快；后期出现口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，肺部可闻及痰鸣音或湿锣音，有时从呼吸急促到血性泡沫痰的过程非常短暂。

　　肺出血（呼吸机管道内可见粉红泡沫样物）见图片

　　可有高血糖、高血压、白细胞升高和急性弛缓性瘫痪等表现，这些同时构成了神经源性肺水肿的高危因素。

　　五神经源性肺水肿的肺部的X线表现

　　X线胸片早期为点状、网格状，双侧或单侧肺间质性/泡性肺水肿。

　　后期出现肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，呈典型严重肺水肿征象，即神经源性肺水肿。

　　一个非常有特征性的胸部X线变化是95%以上的病例首先出现右侧肺水肿，甚至程度已经十分严重，而左侧肺野仍然清晰，只有到终末期才能见到双侧肺水肿。

　　胸片表现见图片

　　在出现神经系统症状，伴或不伴有白细胞增高、高血糖、肢体软瘫等高危因素时均应及时摄X线胸片，以免漏判而延误处理。

　　神经源性肺水肿的病理变化除肺水肿、淤血外，并无器质性改变，所以X线表现恢复较快，恢复病例也无肺功能异常。

　　六神经源性肺水肿的鉴别诊断

　　1.心源性肺水肿

　　病史：有心脏原发病病史、心律失常、输液过多过快等，X线平片显示心影有改变

　　发病机制：心衰→肺淤血→肺血管静水压升高→肺水肿

　　临床表现：心脏体征明显：心律失常、心音低钝、杂音等

　　2.肺炎

　　细菌感染引起的肺炎，病灶较局限，并有明确的急性炎症，发热、白细胞升高等病史，规则抗炎治疗2周后肺部病变多可吸收。此外，肺水肿吸收较快，炎性病变吸收较慢。

　　七神经源性肺水肿的治疗

　　手足口病引起的NPE，起病急，发展快，病情重病死率高。救治NPE的关键是提高认识，早期发现，早期使用机械通气。

　　1.机械通气指征

　　(1)心跳呼吸骤停。

　　(2)呼吸节律改变（呼吸暂停、表浅呼吸、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等）。安静时与体温无关的呼吸频率增快，婴儿大于60次/分，幼儿大于50次/分、儿童大于40次/分。

　　(3)短期内肺部出现湿罗音。

　　(4)胸片肺部有渗出改变。

　　(5)频繁抽搐伴深度昏迷。

　　(6)面色苍白、苍灰、发绀。四肢末端湿冷、苍紫绀，毛细血管充盈时间延长大于3s。

　　注意事项：

　　选用适当的镇静、肌松剂，插管前应用有利于摆放患儿体位和显露声门，保证气管插管成功。

　　应尽早施行

　　呼吸机初调参数建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～750pxH2O，PEEP6～300pxH2O（甚至更高），f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。

　　有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。

　　以后根据血气随时调整呼吸机参数。

　　减少人-机对抗，提高呼吸系统顺应性。降低气道峰压。降低氧耗及二氧化碳生成，同时有利于吸痰。

　　选择适当的呼吸模式。

　　掌握脱机方法和时机。

　　不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作。

　　2.其他

　　根据血压、循环的变化可选用米力农、硝普钠、多巴胺和多巴酚丁胺等药物。

　　在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。

　　头肩抬高15-30度，保持中立位。

　　降温处理：布洛芬，物理降温，亚低温等处理。

　　米力农通过影响交感神经的调控能力，可有效减慢心率，降低白细胞和血小板水平，改善症状。用法为0.25-0.75μg/(kg.min)持续泵入。

　　硝普钠扩张血管，可有效降低心脏负荷，降低血压，减轻或延缓肺水肿、肺出血的发生。

　　积极降颅压：快速输入20%甘露醇1~2g/kg，2-4小时一次，亦可应用白蛋白+速尿等药物。

　　不推荐使用糖皮质激素，尤其是大剂量冲击疗法。

　　可选用静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。

　　监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

　　可选用抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂，如西咪替丁或奥美拉唑等。

　　必要时时给予抗生素治疗。