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青光眼恶化

2018-04-17 来源:眼科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:不依从药物治疗这个问题在各个医学领域都已经演变成重大问题,并不仅仅是眼科。

 原发性开角型青光眼(PAOG)是一种复杂的疾病,其临床管理通常更具有艺术性而非仅基于理论。指导青光眼治疗的证据一般基于大型临床试验的平均结果,然而经验丰富的眼科医师知道,每位患者的疾病情况、临床表现和未来进展情况均不相同。在AAO 2015上,来自美国斯坦福大学青光眼方面的教授Kuldev Singh对青光眼的治疗现状、患者转归和导致青光眼疾病恶化的原因进行了分析,并提出了相关观点,供广大眼科医师参考。

 
虽然安全有效的降眼内压(IOP)治疗可改善患者视觉健康是毫无疑问的,但是对于不同的青光眼患者,治疗方案也有所不同。临床上一定有这样的情况:有些患者一直遵循医嘱、从来没有落下过一次药,但有时病情会恶化;而还有一些患者虽然依从性较差,但奇怪的是,疾病并没有显著恶化。
 
是否患者较好的药物依从性可确保良好转归,而依从性较差就一定导致视力丧失?目前还没有强有力的证据证实这一观点。考虑到美国至少一半的POAG患者并没有意识到他们患有此病、即使有些患者知道他们患有此病但并没有接受正规治疗、大多数未接受治疗的患者可存活甚至去世的时候还不知道自己患有此病、以及小部分患者视力丧失的事实,这表明青光眼药物滴注(instillation)也仅为众多决定青光眼患者转归的重要因素中的一个而已。
 
其实,不依从药物治疗这个问题在各个医学领域都已经演变成重大问题,并不仅仅是眼科。一些青光眼方面发言人指出,不依从药物治疗可致盲,同时暗示依从性较好可预防视力丧失,然而,经验丰富的眼科医师知道并没有这么简单。
 
一些患者尽管使用了有效的治疗药物但疾病仍然恶化,另外一些患者药物依从性较差也出现了相似的疾病进展,他们的治疗选择其实并没有多大差别。眼科医师可能也都知道,一些患者对药物治疗的依从性十分差(有时候也允许出现这样的情况),但是并没有出现显著的疾病恶化。如同那些药物治疗依从性较好且疾病没有出现恶化的患者一样,其实他们或许也不需要额外的治疗。
 
当然,眼科医师也不可能通过患者依从性来预测他们获得怎样的视力转归。协同的正常眼压青光眼研究(Collaborative NormalTension Glaucoma Study)也显示,接近一半的未接受治疗的青光眼患者在大约10年内没有出现可测量到的疾病恶化,也有一些接受治疗的患者(随机分配至接受药物治疗、激光小梁成形术、过滤外科手术)疾病却出现了恶化。
 
尽管上述提到那么多的不确定因素和令人意外的治疗结果,但这并不会使眼科医师感到绝望,因为大量证据均显示药物治疗和手术治疗可普遍改善患者转归。鼓励患者对处方药物产生较好的依从性是临床实践的重要部分,不能被摒弃。还有一种情况值得注意,常常对不依从药物治疗的忽略,可能掩盖了为改善青光眼药物治疗所作出的努力。坚持进行随访对成功治疗青光眼十分重要,有助于眼科医师充分了解患者疾病进展情况并根据需要调整治疗方案。
 
青光眼患者,尤其是那些被诊断为轻中度的患者,不会仅仅因为不接受药物治疗就失明,尽管可能会导致这个结果。可以推测,不良转归的一个更重要的预测因素为未定期到眼科复诊,这样一来,眼科医师就没有机会了解患者疾病进展情况并调整治疗方案,包括是否需要手术干预。所有青光眼患者,不论是否正确接受药物治疗,均具有视力丧失的风险。虽然在其他方面相同的情况下,药物依从性较好的患者视力丧失风险较小。但是,每个患者之间也存在个体差异,对患者及其病情进行合理监测也同等重要。合理的监测有助于眼科医师判断哪些患者需要额外的降IOP治疗,是否需要手术干预以及最佳手术时机。
 
一些患者认为自己按照医嘱接受药物治疗,疾病就不会恶化、也不需要在推荐的时间间隔内去眼科医师处就诊,这一点是不正确的,反而令这部分人成为高危患者。实际上,上述患者比那些偶尔没有坚持药物治疗但定期去眼科医师处就诊的患者危险性更高。
 
然而,针对合理监测的重要性和不定期随访的危害的医学继续教育课程十分匮乏,原因到底是什么?答案很明显,就是对定期随访的重要性的关注较少。对于发达国家的大多数青光眼患者,为他们提供治疗的眼科医师也治疗其他眼科疾病,且考虑到青光眼为终生疾病,常常需要每3~6个月随访一次(随访几十年),这让他们没有足够精力去处理患其他疾病的患者。这种医师资源的短缺同时也会对青光眼患者的管理带来不利影响,让事情变得更糟,除非出现有效的青光眼监测模式。
 
经验丰富的眼科医师花费大量时间和精力进行患者教育,告诉他们长期不去眼科医师处就诊的危害。但是,目前仍然没有国家或国际组织开展这样的活动,去告知患者这一点。(此处内容略、详见全文)
 
最后,重申最重要的一点,要区分哪些患者不良转归可能性大,不管他们是否按照处方接受药物治疗,而是看他们是否遵循推荐的间隔去眼科医师处就诊。
 
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