硬膜外自体血补丁是治疗蛛网膜穿破后头痛(meningealpunctureheadache,MPH)的常用治疗措施。最早于1960年报道,文献报导的成功率为60%至95%,其并发症有感染、血肿形成、心动过缓、意识消失、癫痫、感觉异常等,但发生率很低。
该患者为49岁女性患者,既往有特发性颅内压增高病史多年,反复发作的慢性头痛,进行蛛网膜下腔穿刺的目的也是为了治疗该疾病。
蛛网膜下腔穿刺共放出3mL清亮透明的脑脊液,相关的生化检验均正常,穿刺过程中无穿刺困难等不良事件记录。但数小时后患者出现典型的MPH症状。
3天后,患者接受了硬膜外自体血补丁治疗。穿刺部位为L3-L4间隙,确定无脑脊液流出后,硬膜外腔注射10mL自体血。患者当即发生晕厥,但生命体征平稳。为了尽快复苏患者,剩余的15mL自体血被快速注入,此时没有确认穿刺针是否还在硬膜外腔。随后,患者很快恢复意识,但发现双眼视力缺失。
脑核磁共振检查未发现明显异常。5天后,患者视力部分恢复,眼科检查后发现双侧视网膜层和视网膜下以及玻璃体存在片状出血。14天后患者的视力仍没有显著恢复。光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)检查提示视网膜中央凹及周围仍存在片状出血。
作者认为该患者发生了医源性的Terson综合征,导致患者双眼视力缺失。
1900年Terson首先报道了颅内出血可以是玻璃体出血的原因,并且认为这种眼-脑综合征是蛛网膜下腔出血的征象,称为Terson综合征。也有少部分继发于硬膜下的出血,但这种情况少见。
在此病例之前,硬膜外腔注射导致的医源性Terson综合征也有所报道,但注射的药物有生理盐水或者局部麻醉药,无自体血注射导致Terson综合征的报道,硬膜外腔注射的剂量在40mL至120mL之间。
Terson综合征的病理生理机制可能与注射时珠网膜下腔压力快速增高有关,引起视网膜静脉回流受阻,导致视网膜静脉出血。
此外,由于该病例注射的是自体血,因此,也有可能是误将自体血注入蛛网膜下腔,从而血液沿着视神经鞘进入双侧视网膜。
该病例是首例硬膜外血补丁治疗MPH导致Terson综合征报道。作者认为其发病可能与患者自身长期颅内压增高有关。此外,作者分析可能与坐位穿刺导致腹压增高也有一定的关系,并建议以后避免使用坐位穿刺的方式。注射的速度与该并发症的发生同样存在密切关系,建议缓慢注射,避免颅内压显著增高。
最后,告诫大家,虽然该并发症十分罕见,但是后果严重,在进行相关操作时应小心谨慎,尤其是那些本身存在眼部疾病或者颅内压增高的患者。
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