抗青光眼术后浅前房诊断及处理

　　抗青光眼手术后前房延缓形成是青光眼滤过性手术后并发症之一，周边虹膜切除术后3天，前房不恢复就会引起严重的后果，因为会造成新的周边前粘连，使房角的情况比手术前更坏。滤过性手术后，一般前房应在术后2～3天恢复正常，如5天后，甚至到7天前房仍极浅或没有前房，就应寻找原因，采取积极措施及时处理，如果前房不仅浅，而且虹膜及晶状体与角膜内皮相接触，这样数小时内会造成角膜内皮与晶状体上皮产生永久性粘连，即使手术恢复了前房深度，然而对角膜及晶状体所产生的损害却不会得到改善。因此，此种现象一旦出现，须尽快采取有利措施恢复前房。下面介绍抗青光眼术后浅前房的临床分级、诊断、处理及预防方法。

　　1浅前房的临床分级

　　1.1Ⅰ级浅前房

　　全部有前房，但仅极浅，周边部前房1/5CT。

　　1.2Ⅱ级浅前房

　　A:仅虹膜小环以内有极浅前房。B:仅瞳孔区内有极浅前房。

　　1.3Ⅲ级无前房

　　角膜内皮于虹膜及晶状体全部相贴。

　　2常见浅前房的原因、预防及处理

　　2.1浅前房伴低眼压

　　2.1.1伤口渗漏分类

　　2.1.1.1早期结膜伤口漏的治疗与预防

　　结膜及筋膜切口愈合不好。检查方法，滴2%荧光素在裂隙灯显微镜下观察，轻加压于眼，可见荧光素的绿色流线，称溪流现象。

　　药物保守治疗

　　术后1～3天内可使用抑制房水生成的药物乙酰唑胺，以减少渗漏处的房水流出，同时局部使用上皮修复药并加压包扎，从而促使该处上皮增生，伤口愈合。在经过以上处理后仍无效时，要根据伤口溪流范围的大小及不同部位来进行不同的处理。

　　方法1：角膜缘伤口漏时，可采用放置治疗用大直径（14～24mm）接触软镜，使之完全覆盖渗漏部位，放置时间至少1周,需要每天取抗生素眼药水浸泡30分钟消毒，以利于上皮的移行。

　　方法2：局部热烧灼或5%碘酊；三氯醋酸烧灼渗漏部位，去除坏死组织，通过上皮增生及移行修复伤口。

　　方法3：自家血注射治疗。取患者肘部静脉血2ml，换用TB针头立即于滤过泡上方的结膜下注射0.5～0.75ml，再在滤过泡两侧的结膜下再分别注射0.5ml，使滤过泡完全被血包绕，注射后用抗生素眼膏包扎1天，渗漏通常于24～48小时封闭。渗入到滤过泡内的血浆蛋白形成纤维蛋白凝块，通过炎性反应使伤口愈合。

　　手术治疗

　　直接伤口缝合：一般适用于以穹窿为基底的结膜瓣或以角膜缘为基底的结膜伤口裂开者。用10－0尼龙线将退缩或裂开的结膜直接缝合，缝合时需要将结膜瓣愈着处角膜缘上皮刮除，去除结膜边缘少量组织，使形成新的创面，以利伤口愈合。在缝合结膜瓣时打开伤口查看巩膜瓣形态及漏水位置，必要时将巩膜瓣加密缝合。

　　2.1.1.2晚期滤过泡渗漏的治疗

　　抗青光眼术后数月甚至数年，出现低眼压<5mmhg，视力明显下降，前房深度变浅甚至消失（也可以是正常深度）。滤过泡苍白缺血，囊样变性菲薄?蜂窝状改变。荧光素染色溪流征（+），虹膜粘连，并发白内障。

　　手术治疗

　　(1)滤过泡结膜的修复对囊样变性，壁薄，无血管性滤过泡，沿角膜缘切开结膜向穹窿部分离松解。然后检查巩膜瓣组织如完好，无软化，坏死及缺损时可将渗漏囊样变的滤过泡结膜组织去除，将穹窿部的结膜拉向角膜缘固定缝合。

　　(2)结膜移植和巩膜移植如结膜缺损范围大缝合修补困难时可行自体或异体结膜移植。若巩膜组织脆弱、缺损时应采用自体或异体巩膜移植，将原手术的通道部分遮盖，保留原有的滤过。对于无前房虹膜前粘连并伴有白内障者同时行前房成型联合白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术。

　　预防方法

　　①结膜瓣与巩膜瓣要合理布局。

　　②缝合结膜创缘时，注意不卷边，对合整齐，松紧度适中，同时连同结膜下组织一起缝合，以防结膜瓣退缩。

　　③对于术中丝裂霉素使用者，做以角膜缘为基底的结膜瓣，将筋膜与结膜分层缝合，使伤口更加严密。

　　④术中保护结膜瓣，结膜菲薄者，手要轻。

　　⑤术中严格掌握抗代谢药物的合理使用。

　　2.1.2滤过过盛

　　常见原因有滤过口过大、巩膜瓣损伤或巩膜瓣缝线松解及术中使用丝裂霉素所致。早期压迫包扎数日即可减少滤过，使前房恢复，同时局部滴散瞳剂活动瞳孔，以防虹膜后粘连。仍无效时应采取手术探查，加固巩膜瓣缝合修补。

　　预防方法

　　①滤过口的制作位置要与巩膜瓣布局合理，滤过口的大小与巩膜床比例适中，不能过大。

　　②对使用抗代谢药物的患者，巩膜瓣要多加固缝合2～3针，予置可调节缝线，减缓前房水滤出，有利前房的恢复。

　　2.1.3脉络膜脱离

　　凡前房恢复延迟，或已良好形成又消失，或变浅，都必须注意检查眼底。脉络膜脱离时眼压降低，眼底时常可发现下方一侧或两侧有球形隆起。在眼底不能窥见时，可进行UBM（超声生物显微镜〕，或B超协助检查明确诊断。对Ⅰ级浅前房者，可暂时加压包扎观察，皮质激素口服，充分散瞳，应用高渗脱水剂甘露醇、甘油。治疗数日无效时，或Ⅱ级以上浅前房者，要尽快手术治疗。

　　手术方法

　　一般选择颞下或鼻下相应于脱离处，睫状体扁平部（角巩膜缘外3～4mm），平行角膜缘板层切开巩膜约1.5～2mm，预置缝线，切开深层巩膜，见有黄色液体排出，由此切口分离房角至前房，向前房注入消毒空气或生理盐水，结扎缝线。前房随之恢复，术后重复以上保守治疗数日，待前房情况稳定后可依次减药。

　　预防方法

　　①手术时避免突然减低眼压，手术时予先行前房穿刺，使眼压缓慢下降。

　　②正确掌握滤过口切口的位置，巩膜瓣予置可调节缝线，使伤口密闭，手术后根据眼压拆除缝线。严密缝合结膜创口。

　　③除去影响创口愈合的不利因素。

　　④高血压者，术前要控制血压。

　　⑤手术结束时，从穿刺口向前房注入生理盐水，使前房形成，眼压维持正常。

　　2.2浅前房伴高眼压

　　2.2.1瞳孔阻滞

　　术前长时间，或大量使用很多缩瞳剂，会使术后瞳孔难以开大，使用散瞳剂效果不佳，因而形成瞳孔阻滞。另外手术时周边虹膜切除太小，位置不当，暴露不明显或遗留色素层，则形成前后房阻滞。前房延迟恢复时尤应大力散瞳（结膜下混合缩瞳剂注射），或交替散瞳缩瞳，周边虹膜切除不合要求，可考虑补做激光虹膜切开术。

　　预防方法

　　①虹膜切除口通畅。

　　②切口严密闭合，尽早恢复前房。

　　③术后常规给予扩瞳剂活动瞳孔及激素治疗，减少虹膜炎症反应。

　　瞳孔阻滞伴低眼压者，治疗方法同上。

　　2.2.2睫状环阻滞性青光眼（恶性青光眼）

　　凡抗青光眼手术后，前房消失或变浅，甚至始终无前房恢复，同时伴有眼压升高者，即为睫状环阻滞青光眼，是抗青光眼手术后最严重的并发症之一。多发生在术后数天内，也可在术后数周、数月，甚至更长一些时间。

　　发生原因

　　①闭角型青光眼患者，其角膜小、晶状体大、前房浅、瞳孔散大、眼压升高，用任何药物都不能使眼压下降者，术后较易发生此并发症。

　　②一只眼手术后曾出现过恶性青光眼者，另眼在同样情况下亦可能发生相似的病症。

　　③高度远视眼者，因其眼球及角膜较小、前房较浅、前房角狭窄、睫状环较小，常易患此症。

　　④患眼曾患有虹膜炎和周边部脉络膜炎者。

　　⑤术眼伴有肿胀期白内障者。具有上述因素的患者，由于手术引起睫状体炎症反应，导致睫状体水肿，使睫状环缩小，晶状体韧带松弛，睫状体与晶状体紧贴，房水停留在晶状体后面，致使晶状体虹膜隔向前移位，前房普遍变浅，前房角闭塞，房水循环障碍，导致眼压升高。由于房水排出受限，向后进入玻璃体内及其后方，更推挤玻璃体和晶状体向前移位，故形成恶性循环。术后一旦发生恶性青光眼，应立即采取措施，及时治疗，以免形成永久性房角粘连。

　　治疗方法

　　1%阿托品滴眼散瞳，使睫状肌麻痹松弛，睫状环阻塞缓解，晶体韧带紧张，晶体虹膜隔向后移位，解除瞳孔阻滞，使前房恢复，眼压下降，必要时球结膜下注射混合扩瞳剂。用高渗脱水剂甘露醇、甘油。应用这些药物后，主要使玻璃体脱水和浓缩，体积减少，有利于虹膜晶体隔向后移位。碳酸酐酶抑制剂，可减少房水形成，而起降压作用。全身应用激素治疗，可减轻睫状体炎症和水肿，减少渗出，防止粘连。凡经药物治疗4～6天无效者，为挽救视力，尽快采用手术治疗。

　　手术方法

　　常用经睫状体扁平部抽吸玻璃体积液及前房注气法，切口同脉络膜上腔放液手术。如无液体流出，则用注射器针头，从切口刺入玻璃体腔12mm，先在晶状体后方抽液，因有时积液在后房处。如抽吸无液体，则针头朝视乳头方向前进。小心移动针头，寻找积液处，液体吸出后，眼球即变软。再由此切口向前房注入消毒空气，注射量不宜过多，以眼球稍软为限，否则有引起眼压升高的危险。切口缝线或不缝线均可。

　　在采用上述方法仍无效时，采取晶状体囊外摘除联合玻璃体切开术，或前玻璃体切割术。

　　预防方法

　　①术前要降低眼压，决不要在高眼压情况下手术。

　　②术中慢慢切开前房，防止房水流出过快，而导致虹膜晶状体隔向前移位。

　　③术后应用散瞳睫状肌麻痹剂，保持瞳孔散大。

　　④术后密切观察前房恢复情况，并注意眼压变化。