青光眼手术临床技术操作规范

　　1、手术虹膜周边切除术

　　【适应证】

　　1.急性闭角型青光眼的临床前期，或前驱期及间歇期，仅用毛果芸香碱滴眼，可控制眼压在正常范围者，或前房角功能性小梁开放>1/2周时。

　　2.瞳孔阻滞因素存在的早期慢性闭角型青光眼。

　　3.瞳孔阻滞引起的继发性闭角型青光眼，如瞳孔缘广泛后粘连，虹膜膨隆;无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连，瞳孔区玻璃体疝；玻璃体腔注人气体、硅油引起的瞳孔阻滞等。

　　4.由于激光虹膜切除术的效果可与手术虹膜切除术相媲美，而且更为方便，因此大多数需做虹膜切除术者已选择激光虹膜切除术，但在下列情况下仍需做手术虹膜切除术。

　　(1)因全身情况等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作无法行激光虹膜切除术时。

　　(2)因角膜浑浊不能看清虹膜时。

　　(3)激光虹膜切除术未能将虹膜穿通时。

　　(4)因慢性炎症等原因，激光虹膜切除孔反复关闭时。

　　(5)因条件所限，无激光器时。

　　【禁忌证】

　　1.非瞳孔阻滞因素引起的青光眼。

　　2.晚期原发性或继发性闭角型青光眼。

　　3.前房角广泛性粘连关闭者。

　　4.眼前节有急性或严重炎症者。

　　【术前准备】

　　1.滴用1%或2%毛果芸香碱滴眼液。

　　2.滴用抗菌药物眼药水。

　　3.检査前房角，证实前房角未关闭，或关闭范围不超过1/2周。

　　4.测量眼压。停用全身降眼压药物72h后眼压应能控制在正常范围内。

　　【麻醉】

　　1.眼球表面麻醉。

　　2.球结膜下麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.置开睑器分开上、下睑。

　　2.做结膜瓣。颞上或鼻上方角膜缘后3-4mm做长约5mm的以角膜缘为基底的结膜瓣，沿巩膜面将其向角膜侧分离，直至角膜缘，暴露角膜缘灰蓝色半月区。

　　3.做角巩膜缘切口。用尖刀片在角膜缘灰蓝色半月区的前1/3垂直全层切入前房。切口应与角膜缘平行。切口长2-3mm，内外口的长度必须一致。

　　4.切除虹膜。用显微手术镊或虹膜复位器突然、短暂地轻压切口后唇，周边部虹膜会自动脱出于切口之外。用虹膜镊将脱出的虹膜轻轻夹起，将微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜缘、紧贴角膜缘切口平面将脱出的周边部虹膜剪去。

　　5.虹膜复位。用虹膜复位器头部将嵌于切口内的虹膜组织轻轻送人前房。用虹膜复位器或斜视钩的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往复性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢复圆形并达到正中的位置，并能看到周边部虹膜缺损处。

　　6.缝合伤口。角膜缘切口一般无需缝合，也可用10-0尼龙线缝合1针。用10-0尼龙线或5-0丝线间断或连续缝合球结膜伤口。

　　7.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼膏。

　　【术后处理】

　　1.术后Id检査眼部，注意前房深度、眼前节炎症反应、虹膜切口是否通畅等。

　　2.滴用抗菌药物滴眼液和糖皮质激素滴眼液，每日3-4次，持续1-2周。

　　3.为活动瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼药水。

　　4.如用丝线缝合结膜伤口，术后5-7d拆除。

　　【注意事项】

　　1.手术最好在手术显微镜下进行。

　　2.术前不宜过分滴用毛果芸香碱缩瞳，以避免术中脱出虹膜困难。

　　3.角巩膜缘切口的内外口长度应一致，否则脱出虹膜困难。可将刀尖伸入切口向上反挑，既可方便地扩大切口，又可避免损伤晶状体。

　　4.如果眼压过低、前房过浅，术中脱出虹膜将会很困难。

　　5.术中避免将器械伸人前房，以免损伤晶状体等眼内组织。

　　6.术后如发现虹膜切除处未全层穿通，可行激光虹膜切除术。

　　7.术后如有浅前房、眼压升高，但虹膜切口通畅时，应怀疑是否发生睫状环阻塞性青光眼。

　　8.术后如有角巩膜缘切口对合不良，房水外渗，则前房会变浅，并有滤过泡，可先加压包扎，如无效时应尽早缝合。

　　2、小梁切除术

　　【适应证】

　　1.应用最大耐受量药物和激光治疗后,仍不能阻止进行性视神经损伤和视野缺损的各类青光眼患者。

　　2.对药物治疗的效果不佳、不能耐受、依从性差或有严重不良反应的患者。

　　3.由于视神经损伤和视野缺损较重，应用药物和激光治疗所维持的眼压水平仍无法阻止视神经发生严重损伤的患者。

　　【禁忌证】

　　1.眼睑或球结膜有急性炎症者。

　　2.眼前节有严重炎症者。

　　3.球结膜大量瘢痕者。

　　【术前准备】

　　1.调整术前应用的降眼压药物。

　　2.术前滴用抗菌药物眼药水。

　　【麻醉】

　　1.眼球表面麻醉。对于合作的患者，单用此麻醉可完成手术。

　　2.球后阻滞麻醉。

　　3.球结膜下麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。

　　2.可行颞下方角膜缘前房穿刺。

　　3.做以角膜缘或以穹隆部为基底的球结膜瓣。球结膜瓣的位置一般选择于上方，或稍偏鼻侧。根据需要，也可选择于其他象限。对于球筋膜较厚的患者，可以切除球筋膜。

　　4.做以角膜缘为基底的巩膜瓣，向前剥离，直至透明的角膜缘内lmm。巩膜瓣形状可为四边形或三角形等。巩膜瓣厚度约为1/2或1/3巩膜厚度。

　　5.对于具有滤过泡失败因素的患者，如年龄小于40岁、人工晶状体眼或无晶状体眼、以前滤过手术失败者，活动性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植术者，以及接受过巩膜环扎术的患者，在完成巩膜瓣之后，穿通前房之前，可应用0.1-0.5mg/ml的丝裂霉素C棉片贴敷巩膜瓣和结膜瓣下组织1-5min，然后至少用30ml平衡盐水冲洗伤口。

　　6.切除角巩膜深层组织：于巩膜床前端透明的角膜区用锐刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角巩膜组织1.5mmXlmm或2mmXl.5mm。

　　7.周边部虹膜切除:用显微镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，做周边部虹膜切除，然后用虹膜复位器复位虹膜。

　　8.缝合巩膜瓣：将巩膜瓣复位。于其两游离角各用10-0尼龙线间断缝合1针，打结。然后将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。如果外渗过多，应加巩膜瓣缝线。如果外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。如考虑术后方便地拆除巩膜瓣缝线，应按可拆除缝线方式缝合。

　　9.缝合球结膜伤口：如果是以角膜缘为基底的球结膜瓣，用10-0尼龙线间断或连续褥式缝合伤口。如果是以穹隆部为基底的球结膜瓣，于球结膜切口的两端角巩膜处各缝1针，或以平行于角膜缘的褥式缝线连续或间断缝合筋膜或球结膜伤口。

　　10.恢复前房:缝合球结膜伤口后，经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水，以便恢复前房和了解结膜伤口渗漏情况。如果发现渗漏，应加缝线。

　　11.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌药物眼膏和1%阿托品眼膏。

　　【术后处理】

　　1.术后Id开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减量。滴用1%阿托品眼药水或0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。

　　2.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2日给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg/0.5ml，持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mg。

　　3.氩激光松解巩膜瓣缝线。如发现巩膜瓣缝线过紧，房水经巩膜瓣外渗不畅，可用氩激光松解巩膜瓣缝线。

　　4.指压眼球是眼外滤过术后重要的辅助治疗，可促使房水经角巩膜切口处外渗，形成一个有功能的滤过泡。如果眼压超过12minHg，前房已经形成，就可以开始指压眼球，每日2-3次。开始时应由医师在裂隙灯下进行。指压部位应位于滤过泡的对侧，例如滤过泡位于上方时，应将指头放于下睑，向眼球中心加压，持续10s，松开5s，连续3-5min。注意不能过度指压眼球，防止前房消失、前房积血和伤口裂开。

　　【注意事项】

　　1.手术须在手术显微镜下进行。

　　2.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。

　　3.注意术后有无浅前房或无前房、脉络膜脱离等并发症的发生。

　　3、非穿透小梁手术

　　【适应证】

　　原发性或继发性开角型青光眼以药物、激光等治疗不能满意地控制眼压者。

　　【禁忌证】

　　1.睑或球结膜有炎症者。

　　2.眼前节有炎症者。

　　3.新生血管性青光眼。

　　4.前房角大部分关闭的原发性闭角型青光眼。

　　5.对植入的透明质酸钠生物胶过敏者。

　　【术前准备】

　　1.调整术前应用的降眼压药物。

　　2.术前滴用抗菌药物眼药水。

　　【麻醉】

　　1.表面麻醉。

　　2.球后阻滞麻醉。

　　3.球结膜下麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。

　　2.可行颞下方角膜缘前房穿刺。

　　3.制作以穹隆部为基底的结膜瓣。

　　4.制作大小为6mmX5mm、厚度为1/4或1/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的舌形浅层巩膜瓣，向前剥离进人透明角膜缘内1mm。

　　5.剥离深层巩膜瓣。在浅层巩膜瓣下的深层巩膜床内勾画出4mmX4mm大小的三角形或梯形深层巩膜瓣切口。从其顶部（睫状体平坦部一侧）开始向前剖切，深度以只留下极薄的一层巩膜，透见下方黑色的睫状体为宜。当剖切到巩膜突时，可见巩膜突呈亮白色的同心圆纤维。越过巩膜突可见光滑并呈灰白色的Schlemm管外壁组织，连同深层巩膜瓣一起将其分离，暴露Schlemm管腔及完整的残存小梁网。撕去构成Schlemm管内壁的近管组织及部分邻近透明角膜组织，可见大量房水渗出。

　　6.如准备植入透明质酸钠生物胶时，将合适大小的生物胶置于巩膜床内，以10-0尼龙线或可吸收缝线缝合浅层巩膜瓣。

　　7.以10-0尼龙线缝合结膜瓣。

　　8.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。

　　【术后处理】

　　1.术后Id开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续1-2个月，以后逐渐减量。滴用0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。

　　2.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2d给予氟尿嘧啶球结膜下注射。注射部位应在滤过泡对侧结膜下。一般每日注射1次，每次5mg，持续1周。以后隔日1次，持续1周，总注射剂量一般为50mgo

　　【注意事项】

　　1.手术须在手术显微镜下进行。

　　2.所植入的透明质酸钠生物胶价格昂贵。

　　3.术中应防止深层巩膜微切穿，如果一旦切穿，或发生虹膜脱出，立即改行小梁切除术。

　　4.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。

　　5.术后定期随访，如眼压控制不良，可再次手术或改行其他手术。

　　4、房水引流装置植入术

　　【适应证】

　　适用于常规眼外滤过手术不太可能成功、操作技术复杂和困难、容易发生严重并发症，或者已经失败的各种难治性青光眼。如新生血管性青光眼、巩膜环扎术后继发性青光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外伤性青光眼、无晶体和人工晶体青光眼、角膜移植术后青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼，以及其他类型的青光眼。

　　【禁忌证】

　　眼睑或球结膜有急性炎症者。

　　【术前准备】

　　1.调整术前应用的降眼压药物。

　　2.术前滴用抗菌药物眼药水。

　　3.仔细检查眼部，以便确定手术方式和部位。例如颞上方球结膜有大量瘢痕时，可选择无或较少结膜瘢痕的其他象限进行手术。如果无前房眼，则可能需要进行晶状体摘除或玻璃体切割术加深前房后才能进行房水引流装置植入术。

　　4.选择房水引流装置。目前常用的房水引流装置分为两类：①无阀门的房水引流装置：如Molteno房水引流装置、Baerveldt房水引流装置；②有阀门的房水引流装置:如Ahmed青光眼房水引流阀、Krupin房水引流阀盘。有阀门的房水引流装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能性较小。无阀门的房水引流装置植入后早期发生低眼压、浅前房的可能较大，需要手术时用可吸收线结扎房水引流管，或者进行II期手术，即I期手术先植入房水引流装置的引流盘部分，待10-14d行n期手术，将引流管植入前房内。

　　【麻醉】

　　1.表面麻醉。

　　2.球后阻滞麻醉。

　　3.球结膜下麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.各种房水引流装置植人方法大致相同，以下以Molteno单盘房水引流装置为代表来叙述。

　　2.手术部位一般选择于颞上象限，也可选择于鼻上象限。

　　3.置开睑器，以及上直肌牵引线或角膜缘牵引线。

　　4.做球结膜瓣。于颞上象限剪开角巩膜缘球结膜和球筋膜，做以穹隆部为基底的球结膜瓣，并于切口的两端（12点与3点或9点位置）向穹隆部做松解切开。向穹隆部做钝性分离，充分烧灼止血。

　　5.用斜视钩分离上直肌和外直肌，将4-0丝线穿过肌腱，作为牵引线。

　　6.固定房水收集装置。将房水引流装置的板端置于颞上方赤道部巩膜表面。其前端距角巩膜缘为10mm。以5-0非吸收缝线于巩膜板层缝2针固定线,穿过房水引流装置的板端前面的小孔，结扎固定。

　　7.修剪房水引流装置的硅管,使其前端成一斜面,长度为插入前房后能在前房内保留2_3mm长为宜。

　　8.于鼻侧或颞侧角巩膜缘内做角膜穿刺，以便术中前房内注人平衡盐水。

　　9.用管径与硅胶管外径相近的针头穿刺颞上方角巩膜缘。从角巩膜缘后约2mm进针，经过巩膜板层到达角巩膜缘，然后穿入前房。针头应保持与虹膜平面平行。

　　10.将修剪过的硅胶管经角巩膜缘穿刺针道插入前房，并以9-0或10-0的尼龙线将硅胶管固定于巩膜浅层。

　　11.将5tnmX6mm异体巩膜片覆盖于硅胶管上，其前端与角巩膜缘相齐，以10-0尼龙线于其四角各固定1针。

　　12.以10-0尼龙线间断缝合球结膜和球筋膜伤口。

　　13.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。

　　【术后处理】

　　1.术后第1天开始滴用抗菌药物眼药水，每日3-4次，持续1个月。

　　2.滴用1%泼尼松龙滴眼液，每日4-6次，持续2周，以后每日2-4次，持续1个月。

　　3.滴用1%阿托品眼药水或0.5%托吡卡胺眼药水，每日2-3次，并根据眼部情况逐渐减量，一般持续2-3周。

　　4.对于具有滤过泡失败因素的患者，不论术中是否用过丝裂霉素C，可于术后1-2d给予氟尿嘧啶球结膜下注射。用量及方法同小梁切除术后处理。

　　5.指压眼球是重要的辅助治疗。方法同小梁切除术后处理。

　　【注意事项】

　　1.如果患者的青光眼已属晚期，推荐术后1-2h检査1次，注意前房深度和眼压。如果眼压很高，可在裂隙灯下轻压角膜缘前房穿刺口，放出少许房水，或给予降眼压药物。

　　2.术后有可能发生滤过泡瘢痕化，因此术中或术后可加用抗代谢药物。

　　3.需要B超检查才能全面了解滤过泡的情况。

　　4.术后需密切观察眼压情况。

　　5.除将硅管植入前房外，还可根据情况将硅管植入后房或玻璃体切割术后的玻璃体腔内。

　　5、外路小梁切开术

　　【适应证】

　　先天性青光眼，特别是角膜浑浊无法看清前房角结构者,或2-3次前房角切开术后眼压仍不能控制者。

　　【禁忌证】

　　因全身情况不能接受全身麻醉者。

　　【术前准备】

　　滴用抗菌药物眼药水。

　　【麻醉】

　　儿童患者需要全身麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.对于儿童患者，全身麻醉后再次检査眼部，包括压平眼压计测量眼压和角膜直径、检査前房角和视盘。一旦证实青光眼的诊断，就可以进行手术。

　　2.置开睑器，以及上直肌牵引线。

　　3.颞下方角膜缘行角膜穿刺。

　　4.于鼻上方或颞上方做宽5-8mm的以角膜缘为基底的球结膜瓣,或做以穹隆部为基底的球结膜瓣。

　　5.烧灼巩膜表面止血后，做一边长约4mm三角形或四边形、厚约2/3巩膜厚度、以角膜缘为基底的巩膜瓣，向角巩膜缘剥离，至角巩膜缘后缘之前lmm。剥离时要保持整个巩膜瓣的厚度一致。三角形的巩膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剥离巩膜的范围要比四边形的巩膜瓣小。

　　6.增大手术显微镜放大倍数后，在巩膜床内角巩膜缘后缘上做一放射状垂直切口，目的是切开Schlemm管外壁，切口长约1mm，在仔细观察下逐渐加深切口，直至切口内有清亮或淡红色液体流出，但前房并不变浅。

　　7.仔细辨认Schlemm管外壁切口。当切开该管外壁时，于切面两端可见到两个小黑点，呈椭圆形或裂隙状。可用尖剪刀插人切口，做1-2mm平行切开，使其外壁切口扩大。将6-0尼龙线插人。若插入时阻力不大，在切口处前后摆动尼龙线，前房内看不到线的未端进入前房角，则可大致肯定尼龙线是在Schlemm管内。必要时在术中进行前房角镜检查，以证实尼龙线在Schlemm管内。

　　8.将插人Schlemm管内的尼龙线拔出，然后将小梁切开器弯曲面与角巩膜缘平行，从Schlemm管切口处插入管腔，沿角巩膜缘方向前进，使其前部进入管腔8-9mm。向前房侧转动小梁切开器，分开Schlemm管内壁和小梁网。

　　9.一侧小梁切开后，前房稍为变浅，会有少量出血。大多数病例中，这些情况一般地来说对另侧小梁切开影响不大。如果前房显著变浅，通过角膜穿刺口向前房内注人平衡盐水，加深前房后再做另侧小梁切开。

　　10.放射状角膜切口不做缝合。以10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣3针。然后间断或连续缝合球结膜和球筋膜伤口。

　　11.术毕时，球结膜下注射庆大霉素或妥布霉素2万U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼药水及眼膏。

　　【术后处理】

　　1.术后Id换药，此时前房应当形成，而且无出血。

　　2.滴用抗菌药物眼药水、糖皮质激素眼药水，每日3-4次，至少1周。

　　3.滴用1%毛果芸香碱，每日3次，持续1周，保持小梁切开处开放。但眼内有明显炎症时，则应停用毛果芸香碱，改用睫状体麻痹药滴眼。

　　4.术后1个月在全身麻醉下复查眼压、前房角，了解手术效果。

　　【注意事项】

　　1.全身麻醉可能会影响眼压，在手术开始前估计眼部情况时应考虑到这一点。

　　2-本手术也可适用于青少年型青光眼、成人原发性开角型青光眼和糖皮质激素青光眼，特别是当患眼不适宜行小梁切除术时。

　　3.行小梁切开时，向前房侧转动小梁切开器会稍有阻力。如果阻力过大，应考虑小梁切开器是否插入Schlemm管内，或是其前端已插人角膜后弹力层或实质层内。如果小梁切开器并没有插入管内，应将其退出，再次试行插入管腔。

　　4.术后大量前房积血一般少见。但如果有大量前房积血和眼压持续升高，就密切观察是否发生角膜血染。如果发生角膜血染,应及时行前房出血清冼术。

　　6.前房角切开术

　　【适应证】

　　主要用于治疗早期的先天性青光眼，角膜无浑浊、前房角检查可见小梁组织表面有中胚叶膜样组织残留，或虹膜根部高位附着。患眼Schlemm管正常或接近正常。

　　【禁忌证】

　　1.房角结构正常、Schlemm管闭塞或功能异常者。

　　2.有角膜水肿者。

　　3.伴有眼部其他异常不宜施行手术者。

　　【术前准备】

　　1.滴用抗菌药物眼药水。

　　2.术前滴用毛果芸香碱滴眼液缩瞳。

　　【麻醉】

　　儿童患者需要全身麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.对于儿童患者，全身麻醉后再次检查眼部，包括压平眼压计测量眼压和角膜直径、检査前房角和视盘。一旦证实青光眼的诊断，就可以进行手术。

　　2.选用Barkan型或Koeppe型前房角镜。开睑后，以前房角镜全面检査前房角结构，如Schwalbe线、小梁组织、巩膜突和疏状韧带等。应注意观察虹膜是否附着于小梁组织，有无Schwalbe线突出及小梁组织表面膜样组织。前房角镜压迫角膜缘时，有无Schlemm管血液逆流，判断Schlemm管是否通畅。

　　3.将手术显微镜倾斜约60°使手术者的视线与虹膜面平行。

　　4.用Barkan或Swan前房角切开刀从颞侧角膜缘内侧1mm处垂直角膜入前房，在放大10-16倍的高倍率显微镜下，将刀尖沿虹膜表面到达鼻侧房角并紧靠Schwalbe线的下方。然后向一侧切开小梁组织100°-120°，或分别从小梁刺人点两侧各切开小梁组织50°-60°。

　　5.切开小梁后，前房角镜下可见一条白色组织分离线，此时虹膜后退，可露出巩膜突、小梁及虹膜跟部的正常附着部位。

　　6.从原路迅速平稳退刀，避免房水溢出。

　　7.术毕球结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2mg，涂缩瞳眼膏，包扎双眼。

　　【术后处理】

　　1.术后Id换药。

　　2.滴用抗菌药物眼药水、糖皮质激素眼药水，每日3-4次，至少1周。

　　3.术后卧床2d，保持头部侧位，使前房角切开部位在上方，避免前房内沉着物堵塞切口。

　　4.炎症反应不重者，为避免前房角粘连，术后2周内滴缩瞳药，每日3次。

　　5.术后1个月在全身麻醉下复査眼压、前房角，了解手术效果。

　　【注意事项】

　　1.前房角切开要定位准确，切口不可过浅、过深，或过前、过后。

　　2.前房角切开范围不得小于1/4周，最好达1/3周。

　　3.术中要保持前房。如果前房消失，可灌注平衡盐液、生理盐水或注人黏弹性物质维持前房，以免操作时损伤眼内组织。

　　4.术毕尚可注入消毒空气维持前房。如果前房消失，可注人消毒空气泡，并缝合切口1针。

　　7.睫状体冷冻术

　　【适应证】

　　主要用于绝对期青光眼、新生血管性青光眼等用药物和一般抗青光眼手术无法满意控制眼压，需要缓解患者眼部疼痛的青光眼病例。

　　【禁忌证】

　　1.残存视功能在患者生活中仍起主要作用时,不能轻易选择睫状体破坏性手术,包括睫状体冷冻术。

　　2.无痛苦症状的青光眼。

　　3.尚可选择其他抗青光眼手术的青光眼。

　　【术前准备】

　　1.向患者和家属说明手术目的、预后和可能出现的问题，取得其理解和合作。

　　2.局部抗感染治疗。术前应用1%泼尼松龙眼药水滴眼，有可能减轻患者手术后的炎症反应。

　　3.降低眼压。本手术不宜在患者高眼压状态下进行。可在术前给予甘露醇静脉滴注。

　　【麻醉】

　　1.表面麻醉。

　　2.球后阻滞麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.检查冷冻机的冷冻效能，测试冷冻头是否立即结霜，温度显示低于-80°C。

　　2.开睑器开睑，吸干球结膜表面液体，将冷冻头的中心置于睫状突相对应的巩膜及球结膜表面，一般位于角膜缘后2mm。

　　3.开始冷冻时，应使冷冻头压紧巩膜。至冷冻头周围形成3-4mm的冻结区(需要20-30s)后，开始计时。在-80°C情况下，冷冻40-60s。（如冷冻头温度为-60°C，冷冻时间可延长至90s)。

　　4.关闭冷冻机开关，待冷冻头周围的冰球融化、冷冻头与组织分离后，将冷冻头置于下一个冷冻点，重复以上步骤。

　　5.一般做6个冷冻点。

　　6.术毕滴1%阿托品和抗菌药物眼膏，敷纱布后遮盖。

　　【术后处理】

　　1.术后第1天换药，可不遮盖。

　　2.降眼压。多数患者术后会有一过性眼压升高，一般认为与术后早期眼前节炎症反应有关。因此，术后早期应当常规给予降眼压药物，如口服乙酰唑胺等。

　　3.消炎。所有患者术后都会发生不同程度的葡萄膜炎，应常规给予1%泼尼松龙滴眼液，并根据情况给予睫状肌麻痹药滴眼液。

　　4.止痛。多数患者术后早期会有较重的眼球疼痛，可能与术后一过性眼压升高和炎症反应有关。在给予降眼压、抗感染治疗的同时，应适当给予镇静药和镇痛药。

　　【注意事项】

　　1.冷冻的范围通常为2个象限。最大冷冻范围不应当超过3个象限。

　　2.可对各冷冻点依上法再冷冻1次。

　　3.冷冻时注意勿冻伤眼睑。

　　4.冷冻头紧压巩膜，以减少睫状体血流，增加冷冻程度。

　　5.用棉签擦干净冷冻部位后再行冷冻，避免冻结附近组织。

　　6.冷冻头解冻后方可离开眼球，以免牵拉结膜。

　　7.温度过低或冷冻时间过长可导致睫状体坏死，眼球萎缩。尤其对婴幼儿，因眼球壁薄，切忌冷冻过量，可酌情缩短冷冻时间或减少冷冻点数。

　　8.术后常引起反应性虹膜睫状体炎，3d内眼球剧烈疼痛，并可激发一过性眼压升高，应酌情予以相应处理。3d后眼压可逐渐下降，1个月后逐渐稳定。其间可继续用抗青光眼药物治疗。

　　9.术后1周内可全身及局部应用糖皮质激素，1%阿托品眼膏涂眼，不用缩瞳药，以减轻睫状肌痉挛和水肿。

　　10.睫状体冷冻术可多次重复。一次无效时，可间隔2-4周后重复冷冻。第2次冷冻可与前次冷冻范围重叠1/2,最终冷冻范围不宜超过300°。

　　11.尚有一定视力者要注意密切观察，避免多次手术造成眼球萎缩。