青光眼的激光治疗临床技术操作规范

　　青光眼的激光治疗临床技术操作规范

　　激光周边虹膜切除术

　　适应证

　　1.早期原发性闭角型青光眼，包括急性闭角型青光眼临床前期、前驱期、缓解期。前房角关闭不超过180°的慢性闭角型青光眼。

　　2.葡萄膜炎所致的瞳孔闭锁，而引起的继发性闭角型青光眼。

　　3.睫状环阻塞性青光眼对侧眼。

　　4.手术周边虹膜切除术后虹膜缺损区的色素膜残留。

　　5.混合性青光眼。

　　6.无晶状体眼虹膜与玻璃体粘连。

　　7.眼内硅油引起的瞳孔阻滞。

　　8.先天性小眼球合并早期闭角型青光眼等。

　　禁忌证

　　1.角膜水肿或浑浊的患眼。

　　2.周边前房极浅的患眼。

　　术前准备

　　1.术前检查视力、眼压、裂隙灯显微镜检査眼前节、前房角、眼底和视野等检査，以便了解病情，明确诊断。

　　2.向患者解释激光治疗的目的，征得合作，并请患者签署知情同意书。

　　3.激光治疗前滴用2%毛果芸香碱滴眼液，每日3-4次，以便使瞳孔缩小，虹膜展平、变薄，易于激光穿透虹膜。

　　4.准备治疗用的接触镜和激光机，进行虹膜周边切除的激光机可有氩离子激光机或Nd:YAG激光机。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及步骤】

　　1.虹膜切除口一般选择在10-11点钟或1-2点钟位的虹膜周边部。

　　2.结膜囊滴入表面麻醉滴眼液后，安放角膜接触镜。

　　3.常用的操作技术。

　　(1)Nd:YAG激光参数：每脉冲4-10mJ，利用电离效应对虹膜光爆破切除。孔洞闭合少，出血略多。

　　(2)氩离子激光参数：时间0.1-0.2s，功率800-1000mW，光斑50-l00pon，击射次数30-50次。利用热效应切除虹膜。

　　(3)氩激光和Nd:YAG激光机联合应用：适用于碳黑虹膜。可减少虹膜出血，孔洞闭合及眼内炎症反应。

　　【术后处理】

　　1.滴用糖皮质激素滴眼液，每l0min1次，共6次。以后每日4次，持续7-10d。以后逐渐减量。

　　2.术后lh复查眼压。眼压超过30mmHg，则加用全身降压药。以后根据需要定期复査眼压。

　　3.术后1-2个月复査前房角，除外高褶虹膜综合征，注意虹膜孔洞有无关闭。

　　【注意事项】

　　1.术后眼压可能会暂时升高。一般激光治疗后1-2h达到高峰，数小时后下降。少数病例需用口服甘油、乙酰唑胺、必要时静脉滴注20%甘露醇来处理。激光治疗前滴用溴莫尼定滴眼液或阿可乐定滴眼液可减少激光治疗后眼压升高的情况。

　　2.术后视力短暂减退，一般术后lh后能恢复。

　　3.术后虹膜炎。继发性青光眼者反应为重，可以采用眼部滴用糖皮质激素滴眼液来处理。

　　4.术后前房积血。采用Nd:YAG激光机时较为多见。在击射部发生出血，如果出血量少，可用接触镜轻压眼球即可止血。

　　5.术后晶状体浑浊。在激光治疗时，虹膜孔相对应晶状体前囊下可产生局限性变白，可能为永久性，也可吸收变为清亮。

　　6.暂时性角膜浑浊。由于激光冲击波影响角膜内皮所致。一般能变为清亮。术中所用的激光能量太高，或前房过浅的患者中容易发生。将镀有抗反射膜的Abraham接触镜安放于角膜表面，以利虹膜聚焦及减少角膜损伤。

　　7.术后激光口关闭，在继发性青光眼中多见，主要发生在应用氩激光的病例中。

　　氩激光周边虹膜成形术

　　【适应证】

　　1.急性闭角型青光眼时角膜水肿、前房浅和严重炎性反应，不宜进行激光虹膜切除术时。

　　2.高褶虹膜综合征。

　　3.与晶状体有关的闭角型青光眼，如睫状环阻滞、晶状体膨胀、晶状体半脱位，以及各种原因引起的睫状体水肿所致的晶状体向前移位所致的闭角型青光眼。

　　4.激光小梁成形术前的辅助治疗。

　　5.激光虹膜切除术后周边前房仍浅，前房角仍有可能关闭者。

　　【禁忌证】

　　1.因全身情况不能耐受手术者。

　　2.严重角膜水肿或浑浊者。

　　3.无前房者。

　　4.眼部有传染性炎症者。

　　【术前准备】

　　1.向患者或家属解释治疗目的，取得患者合作。

　　2.检查视力、眼压、眼前节、眼底、前房角和前房深度。

　　3.术前滴2%毛果芸香碱眼药水，将虹膜尽量拉紧。

　　4.继续使用原有的降眼压药物。

　　5.开启调节和氩激光器。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.患者坐于激光器之前，将头部安放于下颌托架上。

　　2.安放前房角镜或接触镜。

　　3.产生虹膜收缩灼伤的主要氩激光参数为光斑500/um，曝光时间0.5s，功率200-400mW。

　　4.将瞄准光束对准于虹膜最周边部，击射后即刻可见虹膜收缩反应。

　　5.在360°范围的虹膜周边部做24-36个烧灼点，相邻两个烧灼点之间的间隔约为两个烧灼点直径。

　　【术后处理】

　　1.取下角膜接触镜后滴用抗菌滴眼液。

　　2.术后立即滴用糖皮质激素。术后lh测量眼压，若眼压升高及时处理。

　　3.术后滴用糖皮质激素滴眼液3-5d，每日3-4次。

　　【注意事项】

　　1.一般淡色虹膜比深色虹膜需要更强的能量。开始治疗时，对褐色的虹膜用200mW，淡色的虹膜用300mW。以后调整氩激光能量直至见到虹膜基质收缩。在淡灰色虹膜中有时用200pm的光斑就可得很明显的虹膜基质收缩。用较小的光斑，则需要更多的激光灼伤才能达到相同的效果。

　　2.治疗时尽可能避免烧灼可以见到的放射状血管。如果相邻的烧灼点太靠近，虹膜可能发生坏死。

　　3.氬激光小梁成形术

　　【适应证】

　　1.原发性开角型青光眼经药物治疗不能控制病情者。

　　2.继发性开角型青光眼，如假性晶状体囊膜剥脱性青光眼、色素性青光眼，虽经药物治疗，仍不能控制病情者。

　　3.低眼压性青光眼，特别是眼压在正常范围的较高值时，氩激光小梁成形术有一定的降眼压效果。

　　【禁忌证】

　　1.不合作者。

　　2.角膜水肿及屈光间质浑浊的患者。

　　3.前房角完全关闭者。

　　4.继发于葡萄膜炎的青光眼。

　　5.青少年型青光眼和年龄<>

　　【术前准备】

　　1.向患者或家属解释治疗目的，取得患者合作。

　　2.检查视力、眼压、眼前节、眼底、前房角和前房深度。

　　3.继续使用原有的降眼压药物。

　　4.开启调节和氩激光器。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.安放激光用的镀有抗反射膜的前房角镜。

　　2.激光通过镜面击射到对面前房角小梁前缘。先从下部小梁开始，裂隙灯光聚集在反射镜中央，一边光凝，一边缓慢转动房角镜，以确保光凝点的衔接。瞄准光线对准色素性和非色素性小梁的交界处，一般位于小梁网的前半部。击发的激光光束应垂直于小梁，以便更好地聚集。

　　3.氩离子激光参数：功率600-700mW，光斑大小50;im，曝光时间0.Is,击射点数为180°房角50个点，或360°房角100点。良好的激光反应包括击射点变白,小气泡形成或轻微的组织收缩、脱色素。

　　【术后处理】

　　1.激光治疗后滴用糖皮质激素，如1%泼尼松龙滴眼液，每l0min1次，共6次，测量眼压，超过30mmHg应加用全身降眼压药物。

　　2.次日将滴用1%泼尼松龙滴眼液改为每日4次，共7d。

　　3.原用的降眼压药物不变，以后随访时根据眼压情况减少或停用。

　　【注意事项】

　　1.术前lh应滴用降眼压药物，以避免术后眼压升高。

　　2.影响氩激光小梁成形术疗效的因素有，年龄、种族、前房角色素、术前眼压、青光眼类型及病情等。

　　3.随时间延长，激光小梁成形术降压效果有下降趋势。

　　4.选择性激光小梁成形术

　　【适应证】

　　与氩激光小梁成形术相同。

　　【禁忌证】

　　1.先天性青光眼禁用。

　　2.继发于炎症的青光眼慎用。

　　【术前准备】

　　与氩激光小梁成形术相同。

　　【麻醉】

　　眼球表面麻醉。

　　【操作方法及程序】

　　1.角膜前放置Goldmann三面镜或前房角镜。

　　2.将激光束聚焦于色素小梁网，光斑大小为400mm。

　　3.为了确定每只眼适宜的能量水平，开始时将Nd:YAG激光能量设在

　　0.8mJ，作为初始能量，然后以0.lmj为单位逐渐增加，直至达到小梁网内气泡形成所需的临界能量。如果在初始能量时或已经设定的能量时可见小梁网内气泡形成，则将激光的能量以0.lmj为单位逐渐递减，直到看不到4泡形成。这一能量就是“治疗能量”。

　　4.治疗时采用单脉冲模式，在前房角180°的范围内击射50&plusmn;5个激光斑，激光斑之间邻接，但不相互重叠，整个小梁网宽度范围均被照射。每次击射后都要注意小梁网内是否有气泡产生。

　　【术后处理】

　　激光治疗后，眼部滴用1%泼尼松龙滴眼液;每日4次，持续4-7d。

　　【注意事项】

　　1.已用最大量的药物治疗仍不能控制眼压或曾施行氩激光小梁成形术但失败的开角型青光眼病例，采有选择性小梁成形术仍有较好的疗效。

　　2.并发症很少，其中包括治疗眼轻微疼痛不适、眼红、一过性眼压升高。术后可有一过性前房炎症反应，一般情况下24h后即可消失。此外，还可能发生视力模糊、角膜水肿、角膜损伤，但极少发生。经过适当的药物治疗后均可消失。

　　3.治疗前滴用1%阿可乐定或0.2%溴莫尼定滴眼液可防止激光治疗后眼压升高。