【临床总结】如何避免青光眼的误诊与漏诊

　　青光眼的危害是巨大的，因误诊和漏诊而延误治疗时机的病例时常发生，错过最佳治疗时机的患者预后十分不理想，致盲的概率非常高。因此，医生必须提高对青光眼的重视程度，了解不同年龄阶段患者的病变特点，学会鉴别易与青光眼混淆的疾病，从而减少误诊和漏诊的发生。

　　（一）婴幼儿阶段

　　该年龄段最常见的是发育性青光眼，极易导致终身视觉残疾。

　　发育性青光眼的发生是由于胚胎期和发育期内眼球房角组织发育异常引起，分为原发性婴幼儿型青光眼，伴有其他先天异常的青光眼和少儿型青光眼三类。前两种类型的患儿眼球发育异常出现在胚胎期，通常在3岁以前发病，眼压升高，表现为眼球增大或两眼球明显大小不等、角膜增大、患儿喜欢埋头以避免畏光刺激、流泪以及眼睑痉挛等。这两种类型的发育性青光眼具有发病年龄小、病情发展快等特点，单眼发病患者易于被早期发现和治疗，而双眼发病患者在早期往往被忽略而延误治疗时机，最终将导致视力低下和致盲。少儿型青光眼的眼球房角组织发育异常通常出现在发育期，眼压升高症状多在3岁以后，一般无症状，其表现与原发性开角型青光眼类同。该型青光眼发病隐匿，症状不显著，当出现眼胀、头痛等症状时，视神经已发生显著萎缩，错过了最佳治疗时机，预后不理想。

　　（二）青少年阶段

　　青少年阶段最常见的青光眼类型是继发性青光眼和发育性青光眼中的少儿型青光眼。少儿型青光眼在青少年人群中发病隐匿，往往容易与近视相混淆，以致漏诊，危害巨大。青少年阶段发生的继发性青光眼主要是外伤和炎症相关性的，根据病情严重程度预后也各有不同。

　　外伤性青光眼根据外伤的程度以及引起眼压升高的原因不同，临床表现和病程也有所差别，通常分为眼内出血性和房角后退性。眼内出血最常见，出血量不多时，一般可药物控制眼压，前房出血也可完全吸收；出血量较多时，须行前房穿刺冲洗，预后一般较好。房角后退引起的眼压升高早期主要是与小梁组织水肿和细胞组织碎片阻塞有关，可用药物控制；伤后数月至数年发生的慢性眼压升高多与小梁组织损伤后瘢痕修复阻碍房水外流有关，药物多难以控制，需要手术治疗。

　　炎症相关性青光眼主要是由于虹膜和睫状体炎症产生的炎症细胞、纤维素以及受损的细胞组织碎片阻塞小梁网，损害小梁网细胞，导致房水外流障碍。多数患者的眼压仍保持正常或降低，临床上容易漏诊。若治疗不及时，可导致继发性房角关闭。

　　（三）中老年阶段

　　中老年阶段的青光眼类型涵盖除发育性青光眼以外的所有类型，最常见的是原发性青光眼。该年龄段的继发性青光眼也分很多种，除了炎症相关性和外伤性，还常见药物相关性、血管疾病性以及晶状体相关性青光眼。

　　药物相关性青光眼常与眼局部或全身应用皮质类固醇类制剂有关，停药后大部分患者眼压可自行恢复正常。这类型青光眼可预防，高危者应尽量少用或不用皮质类固醇类药物；若使用，须加强随访，必要时加用降眼压药物。

　　血管疾病性青光眼常见于视网膜中央静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等，此类型青光眼以手术治疗为主，预后较差。

　　晶状体相关性青光眼主要是晶状体位置异常或自身物质诱导所致的青光眼。位置异常所致的主要为闭角型青光眼。自身物质诱导的青光眼又分为晶状体溶解性青光眼、晶状体残留皮质性青光眼和晶状体过敏性青光眼，第一种类型主要是白内障过熟引起，行白内障摘除后眼压多数可恢复正常；后两种类型主要见于白内障摘除手术后，由残留的晶状体囊膜和碎片引起，多需要再次手术取出残留的组织，残留组织取出后眼压可恢复正常。

　　与青光眼鉴别的疾患

　　青光眼引起的眼压升高常常引起其他系统的症状和体征，如头痛、恶心呕吐等，患者就诊时，医生往往误认为是其他系统的疾病而延误治疗。

　　（一）误认为是青少年近视而与屈光不正相混淆

　　少儿型青光眼症状出现较晚，由于3岁以后眼球壁弹性已接近成人，眼球不会因眼压的升高而扩张，症状较隐匿，不易察觉。青光眼可促进近视的发展，在校学生非常容易将青光眼造成的视功能损害误认为近视。

　　（二）误认为是单纯头痛而与神经内科或心血管疾病相混淆

　　青光眼引起的眼压升高常常刺激支配眼球的三叉神经末梢，出现眼痛和头痛症状；另外，一些青光眼患者本身也具有偏头痛或者高血压等疾病。尤其是急性闭角性青光眼发作时，由于眼压突然升高，致使患者出现明显的眼痛和患侧头痛，反应剧烈并伴随恶心呕吐，常误以为发生急性脑血管意外，若同时伴有血压升高，则更加容易误诊。

　　分析原因可能是：

　　①头痛为内科门诊最常见主诉之一，医生往往倾向于认为是高血压或脑血管意外引起的头痛和偏头痛，容易忽视眼部疾病引起的头痛；

　　②青光眼患者以老年人居多，多伴有高血压、高血脂、糖尿病等全身性疾病，少数患者可能已有脑卒中等病史，当出现头痛时，容易首选神经科就诊；

　　③急性青光眼发作时的头痛、恶心呕吐、眼部瞳孔散大和对光反射消失等症状体征与脑血管意外十分相似，加之应用高渗剂甘露醇可暂时降低眼压，缓解上述症状，更会诱导医生做出神经系统疾病的诊断；

　　④部分青光眼患者仅有间歇性发作的眼胀眼痛，其眼部症状不足以引起医生的重视，往往被草率地诊断为偏头痛或高血压性头痛。

　　（三）恶心呕吐等症状易与消化道疾病混淆

　　由于机体存在眼腹反射，部分患者在青光眼发作时会伴有恶心呕吐甚至腹痛等胃肠道症状，以至于被误认为是急性胃肠炎。一旦被误诊为急性胃肠炎而使用东莨菪碱类解痉药物治疗，反而会加重青光眼病情。因此当出现上述消化道症状时，医师需要详细询问并检查患者眼部。如果发现明显的视力障碍和眼部充血，须进一步行眼科检查以明确是否为青光眼。

　　（四）头痛或鼻部症状易与耳鼻喉科及呼吸道疾病混淆

　　慢性青光眼患者的间歇性头痛、鼻根部酸痛尤以傍晚时明显，类似“上颌窦炎”的表现，易被误认为是鼻窦炎。急性青光眼常因劳累、气候变化等诱发，常常伴随有发热、畏寒、鼻塞流涕等症状而被误诊为感冒或上呼吸道感染。有时患者使用的治疗感冒或鼻塞药物中有收缩血管的药物成分，可能引起瞳孔扩大，加重青光眼。患者可能直到视力严重损害时才意识到眼睛出了问题。

　　出现上述的原因可能有：

　　①很多人不舒服时会不自觉的闭眼休息，多数未意识到视力下降，认为症状是其他疾病如感冒、偏头疼引起，误认为疾病缓解后症状便会消失；

　　②医生缺乏对青光眼不同表现的认识，易被患者的主诉和全身症状误导，以至于做出错误的判断。

　　如何避免漏诊与误诊

　　临床上对于近视加深较快（每年加深100度以上）或易出现视疲劳的青少年，应高度重视，警惕青光眼的可能，并行眼科的系统检查予以排除。

　　目前临床分科越来越细化，医师在对本专业知识不断深化的同时，须扩大知识面、开阔视野，摆脱原来的医学诊疗思维方式，应全面综合考虑与症状和体征可能有关的疾病，问诊时需要耐心询问、仔细查体，不可仅依据一两个症状或体征便轻易做出诊断处理。

　　除了对上述情况引以为戒外，还应充分了解青光眼发生的高危因素，尤其是有青光眼家族史的人群发生青光眼的概率要高于一般人群，临床中须引起重视。