青光眼的个体化诊疗——降眼压、保护视神经和基因诊疗

　　如何实现精准和个体化医疗是当前医学界的热点话题。青光眼作为全球首位致不可逆盲的疾病，关于其个体化诊疗的问题一直备受关注。在近期召开的“驾青据典，睛彩领航”青光眼园区论坛上，中山大学中山眼科中心的葛坚教授在《国际眼科时讯》的采访中，就正常眼压性青光眼的概念更新、青光眼目标眼压的个体化设计、神经保护药物在青光眼的应用，以及基因检测在个体化青光眼诊疗中的作用和前景进行了全面的介绍，具体地阐述了如何实现青光眼的个体化诊疗。

　　正确认识正常眼压性青光眼

　　正常眼压性青光眼是临床青光眼诊断中的一个难点，其定义本身也有待商榷。最新的共识认为，青光眼的诊断一定要有眼底视杯或神经纤维层的变化，治疗上则强调个体化的眼压设计。按照这样的观点，葛坚教授认为，正常眼压性青光眼其实是开角型青光眼的一种，不算做单独类别的疾病。

　　诊断正常眼压性青光眼必须进行排除诊断，首先需要排除很多全身性病变，如心血管病变、全身血液流变学疾病及神经系统的疾病等；其次，尤其要排除眼压长期波动、短期波动或24小时昼夜眼压波动的情况；此外，还需要考虑患者的中央角膜厚度。进行一系列疾病和特殊情况的排除后，才能下正常眼压性青光眼的诊断。

　　既往的定义将眼压＞21mmHg定义为高眼压性青光眼，而眼压＜21mmHg为正常眼压性青光眼。葛坚教授认为，这样的分类和定义过于牵强，按照当前的观点和共识，正常眼压性青光眼应该进行排除诊断，结合患者全身情况、眼底和视野的情况，综合分析；尤其需进行24小时眼压测量，不能单凭三次眼压测量平均值就判断患者为高眼压或正常眼压性青光眼。

　　正常眼压性青光眼的个体化治疗

　　正常眼压性青光眼的治疗与治疗青光眼的总原则一致，即一定要控制眼压，达到目标眼压。现在的观点强调个体化治疗，即根据患者年龄、职业、居住地以及青光眼分期等的不同应有不同的青光眼诊断和治疗方案。对于正常眼压性青光眼患者，更加需要个体化治疗。一般而言，在明确诊断后，可以根据视野的改变分析患者处于青光眼的早期、中期还是晚期：视野平均缺损MD<6db为早期青光眼，初始目标眼压可以定在18mmHg；视野平均缺损MD为6~12db的为进展期青光眼，初始目标眼压大致可以定在15mmHg；视野平均缺损MD＞12bd的为晚期青光眼，初始目标眼压应定在12mmHg；然后根据患者随访时的视野、OCT检查、杯盘比等情况调整：若患者视野缺损稳定，OCT检查结果没有进一步神经纤维缺损，则不用调整；若不稳定，则还需调整目标眼压，再降20%~30%。由此可见，目标眼压是一个动态的概念，在动态观察下随时修订患者的目标眼压。青光眼患者一定要进行视野、OCT及杯盘比的监测，至少1年一次，晚期或并且严重的患者3月一次，以找到最合适的目标眼压。葛坚教授分享了他自己的一个随访了40年的晚期开角型青光眼的病例，患者杯盘比为0.9、管状视野，眼压一直控制在10mmHg左右，至今没有盲，可见达到目标眼压相当重要。

　　在降眼压药物的选择上，前列腺素（PG）类降眼压药物有很多种类，其中曲伏前列素苏为坦？有较好的角膜穿透力，且因其引起结膜充血及黑眼圈等副反应的概率较低，患者的耐受性和依从性更好。

　　神经保护药物在青光眼的应用

　　视神经保护药物在青光眼的临床应用至今没有达成共识，其原因主要有两个。第一，至今为止，国际上临床循证医学证据证明，只要将眼压控制在目标眼压范围，至少可以减少或降低50%青光眼患者视野缺损的发生速度。就这告诉我们，只要将眼压降至一定的安全范围或个体化的目标范围，就可以有很好的视神经保护作用。第二，虽然关于现在市面上能够应用的具有神经保护的药物综合治疗青光眼的临床观察和个案病例报道都显示了很好的效果，但至今没有比较严格的、多中心的临床对照研究结果。但是，葛坚教授讲到，循证医学的要求并不是只局限于一种类型的证据，除了最高等级的多中心的随机对照研究（RCT），医生的个人经验、病例报道、实验室依据也是循证医学的证据。所以，虽然神经保护药物在青光眼的治疗没有达成共识，医生依然可以选择一些临床上已经使用的具有神经保护功能的药物；但需要注意，必须是在将眼压控制在目标眼压的范围之内才能有效。此外，个体化目标眼压必须是持续达标，不能有眼压波动（如白天眼压控制好而夜间眼压升高），否则会造成患者视野进行性损害。所以，在讨论和选择神经保护药物治疗青光眼的时候，应当且必须要有24小时眼压监测结果，才能判断是否有效。

　　青光眼的个体化诊疗——基因检测的应用

　　葛坚教授在约20年前报道了一个典型的家族性开角型青光眼大家系（命名为广州1号家系，Guangzhou1家系），当时利用基因分析（单链构象多态性检测法）筛选出了家系中部分患者的基因突变位点Pro370Leu。

　　专家讲到，现在提倡精准医疗，而精准医疗的开展必须要全基因分析。当前全基因扫描的各种组学分析已经开始商品化，一些公司可以在1~2天内将所提供样本的基因组分析出来，这对于青光眼医生根据患者基因型选择药物提供了相当便利的条件。首先，医生根据基因检测的结果可以分析判断哪种抗青光眼药物对特定的患者有效，如某些基因表型的患者对特定PG类药物如苏为坦？敏感而对其他PG类药物不敏感。其次，基因检测可以辅助患者抗青光眼手术抗瘢痕的精准治疗——检测与伤口愈合相关的基因，根据患者基因的结果来选择是否应用抗瘢痕药物、使用的剂量及时间，则可以达到精准的、个体化抗瘢痕治疗的目的。因此，应用基因检测，可以真正地达到个体化治疗，为青光眼医生的精准临床治疗提供了很好的条件。

　　但是，当前基因检测还没有全面的应用在临床诊治中。其中最大的问题在于价格问题。其次还存在数据分析的问题以及如何与临床结合的问题。但总的来讲，无论是全基因扫描还是全基因分析确实为青光眼的个体化医疗带来希望，希望在未来的几年有新的突破。